卫生室抗菌药物临床应用管理制度

PAGE卫生室抗菌药物临床应用管理制度一、总则（一）目的为加强卫生室抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。（二）依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家基本药物目录》、《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于本卫生室全体医务人员在抗菌药物临床应用过程中的管理。（四）定义1.抗菌药物：指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。2.临床应用：包括抗菌药物的预防性应用、治疗性应用和诊断性应用。二、组织管理（一）管理小组成立卫生室抗菌药物临床应用管理小组，由卫生室负责人担任组长，成员包括临床医师、药师等。管理小组负责制定本卫生室抗菌药物临床应用管理制度并组织实施，定期对卫生室抗菌药物临床应用情况进行监督检查和评估分析，提出改进措施并组织落实。（二）职责分工1.卫生室负责人全面负责卫生室抗菌药物临床应用管理工作，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量管理的重要内容，纳入工作目标考核。定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理中存在的问题。2.临床医师严格掌握抗菌药物使用指征，按照抗菌药物临床应用指导原则合理选用抗菌药物，根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。认真填写抗菌药物使用记录，包括患者基本信息、诊断、抗菌药物名称、剂量、用法、使用起止时间、联合用药情况等，确保记录真实、准确、完整。积极参加抗菌药物临床应用知识培训，不断提高合理用药水平。3.药师负责对处方和医嘱进行审核，对不合理使用抗菌药物的处方和医嘱，及时与临床医师沟通并提出修改建议。定期收集、整理、分析本卫生室抗菌药物使用情况，向管理小组报告，并提出改进措施和建议。开展抗菌药物临床应用监测工作，协助临床医师做好细菌耐药监测，为临床合理用药提供依据。为医务人员和患者提供抗菌药物合理用药咨询服务，宣传抗菌药物合理使用知识。三、抗菌药物分级管理（一）分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或者安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）分级目录结合本卫生室实际情况，制定抗菌药物分级目录如下：1.非限制使用级抗菌药物：青霉素类、头孢菌素类（第一代、第二代）、氨基糖苷类（非限制使用品种）、喹诺酮类（非限制使用品种）、大环内酯类等。2.限制使用级抗菌药物：头孢菌素类（第三代）、氨基糖苷类（限制使用品种）、喹诺酮类（限制使用品种）、碳青霉烯类、抗真菌药物（非多烯类）等。3.特殊使用级抗菌药物：第四代头孢菌素类、碳青霉烯类（特殊使用品种）、糖肽类、抗真菌药物（多烯类）、抗结核药物（二线用药）等。（三）使用权限1.非限制使用级抗菌药物：临床医师可根据诊断和病情，直接选用。2.限制使用级抗菌药物：患者病情需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。3.特殊使用级抗菌药物：患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。四、抗菌药物遴选与采购（一）遴选原则1.优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2.根据临床需要，合理选用安全、有效、经济价格适宜的抗菌药物。3.严格控制新品种、新剂型的引进，引进抗菌药物品种应进行充分的药物经济学评价和循证医学研究，符合临床需求。（二）采购管理1.按照药品采购相关规定，通过合法渠道采购抗菌药物，严格执行药品验收、储存、保管制度，保证药品质量。2.定期对卫生室抗菌药物供应目录进行评估，优化品种结构，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种。3.临时采购抗菌药物时，应严格按照相关规定办理手续，经管理小组批准后，由药学部门采购并做好记录。临时采购的抗菌药物仅限1个疗程使用。五、抗菌药物临床应用管理（一）预防用药1.严格掌握预防使用抗菌药物的指征，仅限于以下情况：手术切口类型为清洁污染切口或污染切口者。手术范围大、时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。有植入物的手术。高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.预防用药应在手术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。（二）治疗用药1.临床医师应根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知病原菌及药敏结果后，结合先前的治疗情况调整用药方案。2.严格控制抗菌药物联合应用的指征，联合用药应具备明确的指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。3.按照药品说明书规定的剂量、用法、疗程使用抗菌药物，特殊情况需超剂量、超疗程使用时，应详细记录用药理由并签署知情同意书。（三）诊断性用药1.抗菌药物的诊断性应用应严格掌握指征，限于以下情况：经临床长期观察已明确其疗效或安全性的药物。病情严重，危及生命，需紧急给予抗菌药物治疗，而病原菌尚未查明的患者。应用抗菌药物进行药物敏感性试验。2.诊断性应用抗菌药物应在临床诊断基础上，根据患者的症状、体征、实验室检查等结果综合判断，避免无指征滥用抗菌药物进行诊断性治疗。六、抗菌药物处方与医嘱管理（一）处方开具1.临床医师应按照《处方管理办法》开具抗菌药物处方，书写应规范、完整，包括患者姓名、性别、年龄、职业、病历号、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、给药途径、诊断结果、医师签名等。2.开具抗菌药物处方时，应明确诊断，根据病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，不得开具无适应证用药、超适应证用药、超剂量用药、无正当理由超说明书用药、联合用药不适宜等不合理处方。3.特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（二）医嘱下达1.护士应严格按照医嘱准确、及时地执行抗菌药物给药操作，不得擅自更改或不执行医嘱。2.执行医嘱时，应认真核对患者信息、药品信息、给药途径、剂量、用法等，确保用药安全。如发现医嘱有误，应及时与医师沟通，不得盲目执行。（三）处方点评与医嘱审核1.定期开展抗菌药物处方点评工作，每月不少于一次。药学部门组织对处方和医嘱进行点评，填写处方点评工作表，对不合理用药情况进行分析、评估，并提出干预措施。2.药师应认真审核处方和医嘱，对不符合抗菌药物临床应用管理规定的处方和医嘱，及时与临床医师沟通，提出修改意见。对严重不合理用药或滥用抗菌药物的行为，应及时报告管理小组。七、抗菌药物临床应用监测与评估（一）监测指标1.抗菌药物使用强度（DDDs）：以抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量（DDD）值，求得该药的DDDs。将每种抗菌药物的DDDs相加，除以同期收治患者人天数，即为抗菌药物使用强度。2.抗菌药物使用率：使用抗菌药物的出院患者数占同期出院患者总数的比例。3.抗菌药物使用品种数：统计使用抗菌药物的品种数量。4.住院患者抗菌药物使用天数：统计住院患者使用抗菌药物的总天数。5.细菌耐药率：定期对临床分离的病原菌进行药敏试验，计算细菌耐药率。（二）监测方法1.建立抗菌药物临床应用监测系统，利用信息化技术收集、整理、分析抗菌药物使用数据，包括处方、医嘱、药品库存等信息。2.定期开展抗菌药物临床应用调查，对住院患者抗菌药物使用情况进行回顾性调查和前瞻性监测，了解抗菌药物使用的合理性、安全性及有效性。3.对临床分离的病原菌进行定期监测，分析细菌耐药趋势，为抗菌药物临床应用提供依据。（三）评估与持续改进1.管理小组定期对卫生室抗菌药物临床应用情况进行评估，分析监测指标变化趋势，总结存在问题，提出改进措施。2.根据评估结果，对抗菌药物临床应用管理制度进行修订和完善，不断提高抗菌药物临床应用管理水平。3.将抗菌药物临床应用管理情况纳入医务人员绩效考核内容，对合理使用抗菌药物成绩突出的医务人员给予表彰和奖励，对不合理使用抗菌药物的医务人员进行批评教育、诫勉谈话等处理。八、培训与教育（一）培训计划制定年度抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训计划，定期组织医务人员参加培训，培训内容包括抗菌药物临床应用指导原则、分级管理、合理用药知识、细菌耐药监测等。（二）培训方式1.内部培训：定期组织内部培训讲座，邀请专家进行授课，讲解抗菌药物临床应用相关知识和技能。2.学术交流：鼓励医务人员参加学术会议、学术讲座等活动，了解抗菌药物临床应用最新进展和动态。3.在线学习：利用网络平台提供抗菌药物临床应用相关的在线学习资源，方便医务人员随时学习。（三）教育内容1.法律法规教育：组织医务人员学习《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，增强法律意识，规范抗菌药物临床应用行为。2.专业知识教育：开展抗菌药物临床应用专业知识培训，包括抗菌药物的药理作用、适应证、禁忌证、用法用量、不良反应、药物相互作用等，提高医务人员合理用药水平。3.职业道德教育：加强医务人员职业道德教育，培养敬业精神和责任感，树立正确的用药观念，杜绝不合理用药行为。九、监督与考核（一）监督检查1.管理小组定期对卫生室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物管理制度执行情况、处方和医嘱质量、抗菌药物使用合理性、细菌耐药监测等。2.对监督检查中发现的