院感卫生制度及流程

PAGE院感卫生制度及流程一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本医院实际情况，制定本制度及流程。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤保障人员等，同时适用于在医院接受诊疗服务的患者及陪同人员。（三）基本原则1.预防为主原则采取有效的预防措施，减少医院感染的发生，从源头上控制感染的传播。2.全员参与原则医院全体工作人员应积极参与医院感染防控工作，明确各自在防控工作中的职责，共同承担防控责任。3.科学管理原则依据科学的方法和理念，对医院感染防控工作进行规范化、系统化管理，不断提高防控水平。4.持续改进原则定期对医院感染防控工作进行评估和分析，及时发现问题并采取改进措施，持续提高防控效果。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备根据医院规模和实际工作需要，配备足够数量的医院感染管理专职人员。2.职责（1）对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期对医院环境卫生、消毒灭菌效果等进行监测，及时发现问题并提出改进措施。（）负责医院感染病例的监测、报告和统计分析工作，对医院感染暴发事件进行调查、分析和控制，及时向上级主管部门报告。（3）开展医院感染防控知识的培训和教育工作，提高全体工作人员的防控意识和技能。（4）参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施的设计审查和竣工验收工作，确保防控设施符合要求。（5）负责医院感染防控相关资料的收集、整理和归档工作，建立健全医院感染管理档案。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，科室全体工作人员为成员的医院感染管理小组。2.职责（1）负责本科室医院感染防控工作的具体实施，制定本科室医院感染防控工作计划和措施，并组织落实。（2）对本科室工作人员进行医院感染防控知识培训，提高工作人员的防控意识和技能，督促工作人员严格执行医院感染防控规章制度和操作规程。（3）负责本科室医院感染病例的监测、报告和初步分析工作，及时发现医院感染隐患并采取措施进行整改。（4）做好本科室医疗废物的分类收集、存放和交接工作，防止医疗废物泄漏、扩散。（5）配合医院感染管理部门开展本科室医院感染防控工作的调查、监测和考核等工作。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测对医院内所有患者进行医院感染病例监测，包括新发生的医院感染病例和医院感染暴发事件的监测。2.环境卫生学监测定期对医院环境表面、空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学检测，了解医院环境卫生状况。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。4.抗菌药物使用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种等，促进抗菌药物的合理使用。（二）监测方法1.医院感染病例监测方法采用前瞻性监测方法，由临床科室医生、护士负责对本科室患者进行医院感染病例的观察和报告，医院感染管理部门定期对监测数据进行汇总、分析。2.环境卫生学监测方法按照国家相关标准和规范，采用现场采样、实验室检测等方法对医院环境进行监测。3.消毒灭菌效果监测方法对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品等按照规定的采样方法进行采样，送实验室进行消毒灭菌效果检测。4.抗菌药物使用监测方法通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期对数据进行统计分析，了解抗菌药物使用情况。（三）监测频率1.医院感染病例监测（1）新入院患者应在入院后24小时内进行医院感染风险评估，对存在医院感染高危因素的患者应加强监测。（2）临床科室应每天对本科室患者进行医院感染病例的排查，发现医院感染病例应及时报告医院感染管理部门。（3）医院感染管理部门每周对全院医院感染病例监测数据进行汇总、分析，每月向医院感染管理委员会报告监测情况。2.环境卫生学监测（1）手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点科室每月进行一次环境卫生学监测。（2）其他科室每季度进行一次环境卫生学监测。3.消毒灭菌效果监测（1）对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品等每季度进行一次消毒灭菌效果监测。（2）对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒设备每月进行一次生物监测。4.抗菌药物使用监测每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物使用情况进行总结和通报。（四）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理部门定期对监测资料进行分析，分析医院感染的发病率、部位、病原体等情况，找出医院感染防控工作中的薄弱环节和存在的问题。2.将分析结果及时反馈给相关科室和部门，提出改进建议和措施，督促各科室和部门落实整改。3.定期对医院感染监测资料进行总结，撰写监测报告，向上级主管部门报告医院感染防控工作情况。四、医院感染预防与控制措施（一）标准预防措施1.手卫生（1）医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（2）严格按照六步洗手法进行洗手，洗手时间不少于15秒。（3）配备足够数量的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等，确保洗手设施正常运行。2.隔离（1）根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离等。（2）对感染患者或疑似感染患者应采取单间隔离或同种病原体感染患者集中隔离，隔离病房应设置明显的标识。（3）医务人员在接触隔离患者时应穿戴隔离衣、手套等防护用品，严格遵守隔离操作规程。3.消毒灭菌（1）根据物品的危险性和污染程度，选择合适的消毒灭菌方法，包括物理消毒灭菌法和化学消毒灭菌法。（2）对医疗器械、器具等应进行严格的消毒灭菌，确保消毒灭菌效果符合要求。（3）对一次性使用医疗卫生用品应严格按照规定进行采购、储存和使用，用后及时毁形、回收，防止重复使用。4.医疗废物管理（1）医疗废物应按照类别分置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识。（2）医疗废物的收集、运送、贮存、处置等环节应严格按照相关规定进行操作，防止医疗废物泄漏、扩散和交叉感染。（3）医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，防止蚊蝇滋生。（二）不同科室医院感染预防与控制措施1.手术室（1）严格遵守手术室无菌操作规程，手术人员应穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子等，手术区域应保持清洁、干燥。（2）手术器械、物品等应进行严格的消毒灭菌，手术切口应严格按照无菌技术要求进行处理。（3）加强手术室空气净化管理工作，定期对手术室空气进行监测，确保空气质量符合要求。2.重症监护病房（1）严格执行手卫生制度，加强对患者的呼吸道管理，防止呼吸机相关性肺炎的发生。（2）加强对中心静脉导管、导尿管等侵入性操作的管理，严格遵守无菌技术操作规程，防止导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的发生。（3）做好病房的清洁、消毒工作，定期对病房环境进行监测，保持病房环境整洁、舒适。3.新生儿病房（1）严格执行新生儿病房消毒隔离制度，加强对新生儿的皮肤、口腔、脐部等护理，防止新生儿感染的发生。（2）加强对新生儿病房工作人员的手卫生管理，严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。（3）做好新生儿病房物品、设备的清洁、消毒工作，定期对病房环境进行监测，确保病房环境安全。4.血液透析室（1）严格执行血液透析室消毒隔离制度，加强对透析用水、透析液的质量监测，防止透析相关感染的发生。（2）加强对透析设备、管路等的清洁、消毒工作，定期对透析设备进行维护和保养，确保设备正常运行。（3）做好血液透析室工作人员的手卫生管理，严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告1.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.临床科室发现医院感染暴发事件后，应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查、核实，并在1小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门。3.医院发生5例以上医院感染暴发事件、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等情况时，医院应在2小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（二）处置1.医院感染暴发事件发生后，医院应立即启动应急预案，成立应急处置小组，负责事件的调查、处置工作。2.应急处置小组应及时对医院感染暴发事件进行调查，分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。3.对感染患者应进行积极的治疗和护理，同时做好隔离防护工作，防止交叉感染。4.对医院感染暴发事件的相关信息应及时进行收集、整理和分析，总结经验教训，采取针对性的改进措施，防止类似事件的再次发生。5.医院应配合当地卫生行政部门和疾病预防控制机构做好医院感染暴发事件的调查、处置工作，及时提供相关资料和信息。六、培训与教育（一）培训计划医院感染管理部门应根据医院实际情况和工作人员的需求，制定年度医院感染防控培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染防控法律法规、规章制度和技术规范、标准。2.医院感染的诊断标准、监测方法和预防控制措施。3.手卫生、消毒灭菌、隔离技术等医院感染防控基本技能。4.不同科室医院感染防控特点和要求。5.医院感染暴发的报告与处置流程。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课，培训内容应具有针对性和实用性。2.科室培训各科室医院感染管理小组应定期组织本科室工作人员进行培训，培训内容结合本科室实际工作情况，重点培训本科室医院感染防控措施和操作规程。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和信息，供工作人员随时学习和查阅。4.现场培训针对医院感染防控工作中的重点环节和关键技术，组织现场培训，让工作人员在实际操作中掌握相关技能。（四）教育医院应加强对全体工作人员的医院感染防控教育，提高工作人员的防控意识和责任感，使工作人员自觉遵守医院感染防控规章制度和操作规程。1.新入职人员培训新入职人员上岗前应接受医院感染防控知识培训，培训合格后方可上岗。2.定期教育定期组织全体工作人员进行医院感染防控知识教育，通过发放宣传资料、举办讲座等方式，使工作人员了解医院感染防控的重要性和相关知识。3.针对性教育针对医院感染防控工作中的薄弱环节和存在的问题，开展针对性的教育活动，提高工作人员的防控能力。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对医院各科室、部门的医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控规章制度的执行情况、消毒灭菌效果、手卫生、隔离措施等落实情况。2.监督检查可采用现场检查、查阅资料、抽样检测等方式进行，对发现的问题应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价