卫生室健档案管理制度

PAGE卫生室健档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生室健康档案的管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高卫生室的服务质量和管理水平，保障居民的健康权益，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生室所建立的所有居民健康档案，包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民的健康状况和疾病史。2.科学性原则：健康档案的建立、分类、编码、存储等应符合医学科学的要求，便于统计分析和信息共享。3.完整性原则：健康档案应涵盖居民从出生到死亡的全过程健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面。4.保密性原则：严格保护居民的个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。未经居民本人同意，不得向任何单位或个人提供健康档案信息。5.动态性原则：健康档案应根据居民的健康状况变化及时更新，保持信息的时效性和准确性。二、健康档案的建立（一）建档对象本卫生室辖区内的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、文化程度、联系方式等。2.健康体检：包括一般体格检查、实验室检查、影像学检查等。3.疾病诊疗：包括门诊诊疗、住院诊疗、手术记录、康复治疗等。4.预防保健：包括预防接种、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。（三）建档流程1.宣传动员：通过多种渠道向居民宣传健康档案的重要性和建档的意义，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：由卫生室工作人员采用入户调查、门诊询问、健康体检等方式，收集居民的基本信息和健康信息。3.档案录入：将采集到的信息录入电子健康档案系统，建立居民个人健康档案。4.审核校对：对录入的健康档案信息进行审核校对，确保信息的准确性和完整性。5.档案归档：审核无误后，将健康档案纸质版和电子版进行归档保存。三、健康档案的使用（一）查阅权限1.卫生室工作人员因工作需要，可查阅居民的健康档案。2.其他医疗机构、公共卫生机构等因工作需要，经本卫生室同意，并按照规定程序，可查阅居民的健康档案。3.居民本人或其授权代理人可查阅本人的健康档案。（二）使用范围1.为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务，包括疾病诊断、治疗、康复指导等。2.开展公共卫生服务，如预防接种、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。3.进行医疗质量控制和绩效考核，提高卫生室的服务质量和管理水平。4.开展医学研究和教学工作，为医学科研和教学提供数据支持。（三）使用要求1.查阅和使用健康档案时，应严格遵守保密制度，不得泄露居民的个人隐私。2.不得擅自修改、删除健康档案信息。如需修改，应按照规定程序进行，并注明修改日期和修改人。3.健康档案仅供内部使用，不得对外提供或出售。如需对外提供，应按照相关法律法规的规定，经居民本人同意，并办理相关手续。四、健康档案的维护（一）定期更新1.卫生室工作人员应定期对居民的健康档案进行更新，及时记录居民的健康状况变化、疾病诊疗情况、预防保健服务等信息。2.对于慢性病患者、重性精神疾病患者等重点人群，应每季度至少随访一次，并及时更新健康档案信息。（二）信息安全管理1.建立健全健康档案信息安全管理制度，加强对电子健康档案系统的安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。2.对健康档案信息存储设备进行定期备份，确保数据的安全性和完整性。3.严格控制对健康档案信息的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和使用健康档案信息。（三）档案保管1.健康档案应妥善保管，纸质版档案应存放在专门的档案柜中，并按照类别、年度等进行分类存放。2.电子版档案应存储在安全可靠的服务器上，并定期进行备份。3.档案保管期限按照国家有关规定执行，一般为居民死亡后30年。五、健康档案的质量控制（一）质量控制标准1.健康档案的内容应完整、准确、规范，符合相关法律法规和行业标准的要求。2.档案录入应及时、准确，数据录入错误率应控制在规定范围内。3.档案审核应严格把关，确保档案信息的真实性和完整性。（二）质量控制措施1.加强对卫生室工作人员的培训，提高其业务水平和责任意识，确保健康档案的质量。2.建立健康档案质量审核制度，定期对健康档案进行审核，发现问题及时整改。3.开展健康档案质量检查和评估工作，对质量不达标的卫生室进行通报批评，并责令其限期整改。六、健康档案的信息化管理（一）系统建设1.建立完善的电子健康档案系统，实现健康档案的电子化管理和信息共享。2.电子健康档案系统应具备信息录入、查询、统计、分析、打印等功能，方便卫生室工作人员使用。（二）数据交换1.建立与其他医疗机构、公共卫生机构等的数据交换机制，实现健康档案信息的互联互通和共享。2.按照国家有关规定，定期将健康档案信息上传至上级卫生健康部门指定的信息平台，实现数据的集中存储和管理。（三）信息安全保障1.加强对电子健康档案系统的安全防护，采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，防止信息泄露、篡改和丢失。2.建立信息安全应急处置机制，制定应急预案，及时处理信息安全事件。七、监督与考核（一）监督检查1.上级卫生健康部门应定期对本卫生室的健康档案管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.本卫生室应定期对健康档案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改，并将整改情况上报上级卫生健康部门。（二）绩效考核1.建立健康档案管理绩效考核制度，将健康档案的建立、使用、维护、质量控制等工作纳入