卫生部规定医疗核心制度

PAGE卫生部规定医疗核心制度一、总则（一）目的为加强医疗机构管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本医疗核心制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。（三）基本原则1.以患者为中心原则始终将患者的利益放在首位，提供优质、安全、有效的医疗服务。2.依法执业原则严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动，确保医疗行为的合法性。3.质量第一原则把医疗质量作为医疗机构生存和发展的生命线，持续改进医疗质量。4.科学管理原则运用科学的管理方法和手段，规范医疗流程，提高管理效率。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）工作要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，不得推诿。3.若患者病情复杂，需会诊或转诊，首诊医师应及时组织相关会诊或协调转诊事宜，并做好交接工作。4.首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚。（三）责任追究对违反首诊负责制度的医师，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理；造成医疗事故的，依法追究相应责任。三、三级医师查房制度（一）定义医疗机构中由主任医师、副主任医师、主治医师组成的三级医师，按照分工对患者进行查房的制度。（二）工作要求1.主任医师（副主任医师）查房每周至少查房2次，对疑难、危重病例进行重点检查和讨论，制定诊疗方案，指导下级医师工作。2.主治医师查房每日查房1次，对所管患者进行系统检查，分析病情变化，提出诊疗意见，检查医嘱执行情况。3.住院医师查房对所管患者实行24小时负责制，按时查房，及时处理患者病情变化，书写病程记录等医疗文书。（三）查房内容1.了解患者病情变化，检查治疗效果，分析存在问题，调整诊疗方案。2.检查医嘱执行情况，督促下级医师及时完成各项医疗工作。3.开展病例讨论，提高各级医师业务水平。（四）责任追究未按规定进行查房或查房记录不规范的医师，给予批评教育；因查房不认真导致医疗事故的，依法追究责任。四、分级护理制度（一）定义根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。（二）分级标准1.特级护理病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者等。2.一级护理病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.二级护理病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。4.三级护理生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。（三）护理要求1.特级护理严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2.一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理；提供护理相关的健康指导。3.二级护理每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。4.三级护理每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（四）责任追究违反分级护理制度，导致患者出现护理并发症或其他不良后果的，追究相关护理人员责任。五、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断不明、治疗困难的病例，组织相关专家进行讨论，以明确诊断、制定治疗方案的制度。（二）讨论范围1.诊断不明确或有争议的病例。2.治疗效果不佳，病情进展不顺利的病例。3.罕见病、疑难病病例。（三）讨论要求1.由科主任或副主任医师以上人员主持，组织相关医师参加讨论。2.主管医师详细汇报病例情况，包括病史、症状、体征、检查结果、治疗经过等。3.参加讨论人员充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。4.记录讨论内容，形成讨论纪要，经主持人审核签字后存档。（四）责任追究对不按规定进行疑难病例讨论或讨论后未落实诊疗措施导致不良后果的，追究相关人员责任。六、会诊制度（一）定义医疗机构内部或医疗机构之间，为解决疑难病例或特殊病例的诊断、治疗问题，由相关专家进行会诊的制度。（二）会诊类型1.科内会诊本科室疑难病例，由科主任或上级医师主持召开，本科室医师参加。2.科间会诊病情涉及其他科室，由主管医师提出申请，经本科室主任同意后，邀请相关科室医师会诊。3.全院会诊病情复杂，涉及多个科室，经科主任申请，医务科组织全院相关专家会诊。4.院外会诊本医疗机构难以诊治的疑难病例，经患者或其家属同意，可邀请外院专家会诊。（三）会诊要求1.会诊医师接到会诊通知后，应按时参加会诊，认真分析病情，提出会诊意见。2.主管医师应将会诊意见及时记录在病历中，并根据会诊意见调整治疗方案。3.院外会诊需经医务科批准，并与外院做好沟通协调工作。（四）责任追究会诊医师无故不参加会诊或会诊意见不准确导致不良后果的，给予相应处理；因会诊组织不力影响患者治疗的，追究相关科室和人员责任。七、急危重患者抢救制度（一）定义对急危重患者采取紧急救治措施，以挽救生命、降低死亡率和致残率的制度。（二）抢救组织成立抢救小组，由科主任或副主任医师以上人员担任组长，相关医师、护士参加。（三）抢救流程1.立即将患者接入抢救室或指定地点，进行初步评估和急救处理。2.迅速建立有效的静脉通道，给予吸氧、心电监护等基本生命支持措施。3.明确诊断后，采取针对性的治疗措施，如心肺复苏、气管插管、止血、抗休克等。4.抢救过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。5.做好抢救记录，包括病情变化、抢救措施、用药情况等。（四）责任追究对在急危重患者抢救中玩忽职守、延误抢救时机的人员，依法依规严肃处理。八、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级，并规定各级医师手术权限的制度。（二）手术分级1.一级手术手术过程简单，技术难度低的普通手术。2.二级手术手术过程较复杂，有一定技术难度的手术。3.三级手术手术难度较大，手术过程复杂，风险较高的手术。4.四级手术手术难度大，手术过程复杂，风险高的重大手术。（三）医师手术权限1.低年资住院医师在上级医师指导下，可担任一级手术术者。2.高年资住院医师或主治医师可担任一、二级手术术者。3.副主任医师可担任一至三级手术术者，在上级医师指导下可担任四级手术术者。4.主任医师可担任各级手术术者。（四）手术审批1.一级手术由手术科室主任审批。2.二级手术由手术科室主任审核，报医务科备案。3.三级手术由手术科室主任审核，医务科审批。4.四级手术由手术科室主任审核，医务科组织专家论证后审批。（五）责任追究违反手术分级管理制度，擅自开展超出手术权限手术的医师，给予警告、暂停执业活动等处理；造成严重后果的，依法吊销执业证书。九、术前讨论制度（一）定义对于拟行手术的患者，在手术前组织相关人员对病情、手术方案、风险评估等进行讨论的制度。（二）讨论范围所有拟行手术的患者，尤其是重大手术、疑难手术、新开展手术等。（三）讨论要求1.由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。2.主管医师汇报患者病情、各项检查结果及初步诊断。3.手术医师介绍手术方案、手术步骤、预期效果及可能出现的问题。4.麻醉医师介绍麻醉方式、麻醉风险及应对措施。5.护士介绍术前准备情况及术中护理要点。6.参加人员充分发表意见，对手术方案进行优化，评估手术风险，制定防范措施。（四）责任追究未按规定进行术前讨论或讨论不充分导致手术出现问题的，追究相关人员责任。十、死亡病例讨论制度（一）定义对死亡病例进行全面回顾、分析，总结经验教训的制度。（二）讨论范围所有死亡病例。（三）讨论要求1.患者死亡后一周内，由科主任或副主任医师以上人员主持，全体医师参加。2.主管医师汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程、死亡原因等。3.参加人员对死亡原因、诊疗过程进行分析讨论，总结经验教训，提出改进措施。4.记录讨论内容，形成死亡病例讨论记录，经主持人审核签字后存档。（四）责任追究对未按规定进行死亡病例讨论或讨论流于形式的，给予批评教育；因讨论不深入导致类似问题再次发生的，追究相关人员责任。十一、查对制度（一）定义为防止医疗差错发生，对医疗行为中涉及的各个环节进行核对、检查的制度。（二）工作要求1.临床科室医嘱查对：每日医嘱由主班护士进行查对，每周总查对一次，护士长参加并检查。服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即摆药后查、服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。2.手术室手术患者查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、手术名称、手术部位等；手术中，严格执行无菌技术操作原则，手术台上器械护士与巡回护士共同清点手术器械、敷料等物品数量，手术结束后再次清点核对；手术标本查对：手术切除的标本，由洗手护士与手术医师核对后，填写标本送检单，送检。3.药房配方查对：配方时，严格执行“四查十对”制度，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药查对：发药时，核对患者姓名、性别、年龄、药名、剂型、规格、数量、用法用量、有效期等。（三）责任追究因查对不严格导致医疗差错事故的，依法追究相关人员责任。十二、病历书写与管理制度（一）定义规范医务人员病历书写行为，保证病历质量，加强病历管理的制度。（二）病历书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印病历应符合相关规定。4.各项记录应注明时间，采用24小时制。（三）病历管理制度1.病历由医疗机构统一保管，按规定排列、编号。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。3.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。4.医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查、评估。（四）责任追究对违反病历书写与管理制度的医务人员，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。十三、临床用血审核制度（一）定义规范临床用血行为，确保临床用血安全、合理、有效的制度。（二）审核流程1.临床用血申请医师根据患者病情，填写临床用血申请单，注明用血品种、数量、用途等。2.科室审核科室主任对用血申请进行审核，签字确认。3.输血科审核输血科对用血申请进行评估，包括患者血型、用血合理性、库存血量等，审核通过后发放血液。4.医务科备案输血科将用血情况报医务科备案。（三）用血评估指标1.患者血红蛋白水平2.患者病情严重程度3.预计失血量（四）责任追究对违反临床用血审核制度，导致不合理用血或用血安全事故的，追究相关人员责任。十四、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医疗机构内，医务人员对发现的医疗安全（不良）事件进行报告的制度。（二）报告范围1.医疗事故2.医疗差错3.医疗器械故障4.输血不良反应5.医院感染暴发