卫生院院内感染防控制度

PAGE卫生院院内感染防控制度一、总则（一）目的为加强卫生院院内感染防控工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及家属、探视人员等在卫生院内的所有活动。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与：卫生院全体人员应积极参与医院感染防控工作，履行各自职责。3.科学管理：依据科学的方法和规范，对医院感染防控工作进行管理。4.持续改进：不断完善医院感染防控措施，提高防控水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立由院长担任主任，各相关科室负责人为成员的医院感染管理委员会。2.职责：制定和修订医院感染防控工作计划、制度和流程。定期召开会议，研究解决医院感染防控工作中的重大问题。监督检查医院感染防控措施的落实情况，对存在的问题提出整改意见。组织开展医院感染防控知识培训和宣传教育。（二）医院感染管理部门1.设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染防控工作的具体实施和日常管理。2.职责：负责医院感染监测、数据分析和报告。指导和监督各科室落实医院感染防控措施。开展医院感染防控知识培训和技术指导。参与医院感染暴发事件的调查和处理。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立以科室主任为组长的医院感染管理小组。2.职责：负责本科室医院感染防控工作的组织实施和日常管理。制定本科室医院感染防控工作计划和措施，并组织落实。对本科室工作人员进行医院感染防控知识培训和教育。及时发现和报告本科室医院感染病例和隐患，配合医院感染管理部门进行调查和处理。三、医院感染监测（一）监测方法1.病例监测：对住院患者和门诊患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例。2.环境卫生学监测：定期对医院环境、医疗器械、消毒灭菌效果等进行监测，评估医院感染防控措施的落实情况。3.微生物学监测：对医院感染病例、重点科室、重点部位等进行微生物学监测，了解病原菌的分布和耐药情况，为医院感染防控提供科学依据。（二）监测指标1.医院感染发病率：指在一定时期内，住院患者中发生医院感染新病例的频率。2.医院感染现患率：指在特定时间点，实际存在医院感染的病例数占同期住院患者总数的比例。3.清洁手术切口感染率：指清洁手术切口发生感染的病例数占同期清洁手术切口总数的比例。4.医疗器械消毒灭菌合格率：指消毒灭菌后的医疗器械符合相关标准的数量占消毒灭菌总数的比例。（三）监测报告1.科室医院感染管理小组应及时发现医院感染病例，并于24小时内报告医院感染管理科。2.医院感染管理科对报告的医院感染病例进行审核、调查和分析，及时填写医院感染病例报告卡，并向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.每月对医院感染监测数据进行汇总、分析和反馈，向医院感染管理委员会报告医院感染防控工作情况，对存在的问题提出改进措施和建议。四、消毒隔离（一）消毒灭菌原则1.根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒灭菌方法。2.严格遵守消毒灭菌操作规程，确保消毒灭菌效果。3.定期对消毒灭菌设备进行维护和检查，保证设备正常运行。（二）医疗器械消毒灭菌1.凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.各种医疗器械、器具和物品使用后应及时清洗、消毒或灭菌。4.重复使用的医疗器械、器具和物品应按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理，并有明显的标识。（三）环境清洁消毒1.保持医院环境清洁卫生，定期进行清扫、消毒。走廊、病房、治疗室、手术室等区域应每天进行湿式清扫，地面、物体表面应定期用消毒剂擦拭消毒。2.对医院感染高风险区域，如重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房等，应增加清洁消毒频次。3.医院应配备必要的清洁消毒设备和用品，如拖把、抹布、消毒剂等，并定期进行更换和补充。（四）隔离措施1.对医院感染患者或疑似医院感染患者应采取隔离措施，防止感染的传播。2.根据感染疾病的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。3.隔离病房应严格遵守隔离管理制度，配备必要的隔离设施和防护用品，如口罩、手套、防护服等。4.医护人员在接触隔离患者时，应严格遵守操作规程，做好个人防护，防止交叉感染。五、无菌技术操作（一）无菌技术操作原则1.环境要清洁、宽敞、定期消毒，物品布局合理，操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员流动，防止尘埃飞扬。2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外须标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放。4.进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离，手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。5.无菌物品一经使用或过期、潮湿应重新进行灭菌处理。6.一套无菌物品，只能供一个患者使用，防止交叉感染。（二）无菌技术操作流程1.操作前准备：评估操作环境是否符合无菌要求。准备好所需的无菌物品和设备。操作者洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。2.操作过程：严格遵守无菌技术操作原则，按照操作规程进行操作。避免无菌物品受到污染，如不可跨越无菌区、不可用手触摸无菌物品等。如发现无菌物品有污染或可疑污染，应立即更换。3.操作后处理：操作完毕，整理用物，将未使用的无菌物品妥善保存。脱无菌衣、手套，洗手。清理操作环境，对使用过的物品进行消毒处理。六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。2.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。（二）医疗废物暂存1.卫生院应设置医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。2.医疗废物暂存处应定期进行清洁、消毒，保持环境整洁。3.医疗废物应分类存放，不得露天存放，暂存时间不得超过2天。（三）医疗废物转运1.卫生院应与有资质的医疗废物集中处置单位签订委托处置协议，定期将医疗废物交由集中处置单位进行处置。2.医疗废物转运应使用专用的转运工具，转运工具应定期进行清洁、消毒，防止污染环境。3.医疗废物转运过程中，应严格遵守操作规程，防止医疗废物泄漏、扩散。（四）医疗废物登记与档案管理1.卫生院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等进行详细登记。2.医疗废物登记资料应保存3年以上。3.卫生院应建立医疗废物管理档案，档案内容包括医疗废物管理制度、操作规程、消毒记录、转运记录、登记资料等。七、医务人员职业防护（一）职业暴露防护原则1.医务人员应遵守标准预防原则，采取有效的防护措施，防止职业暴露的发生。2.医疗机构应为医务人员提供必要的防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等，并指导医务人员正确使用。3.医务人员在进行诊疗、护理操作过程中，应根据操作的风险程度，选择合适的防护用品，做好个人防护。（二）职业暴露应急处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如局部处理、报告、评估、预防用药等。2.局部处理：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.报告：立即向科室负责人报告，并填写职业暴露登记表。4.评估：科室负责人应及时组织对职业暴露情况进行评估，确定暴露的级别和暴露源的病毒载量水平。5.预防用药：根据评估结果，在暴露后尽早开始预防性用药，预防性用药方案应根据暴露的级别和暴露源的病毒载量水平确定。（三）职业健康监护1.医疗机构应定期组织医务人员进行职业健康检查，建立职业健康监护档案。2.对接触传染病病原体的医务人员，应根据职业暴露的风险程度，定期进行相关传染病的筛查，如乙肝、丙肝、艾滋病等。3.对职业健康检查中发现有职业禁忌证的医务人员，应及时调整工作岗位。八、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院感染防控工作的实际需要和医务人员的业务水平进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染防控法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业防护等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.医院感染暴发事件的调查和处理。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.专题讲座：针对医院感染防控工作中的重点、难点问题，举办专题讲座。3.现场培训：到科室进行现场指导和培训，提高医务人员的实际操作能力。4.网络培训：利用网络平台，开展在线培训和学习，方便医务人员随时随地进行学习。（四）教育宣传1.医院应通过多种形式，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，向医务人员、患者及家属、探视人员等宣传医院感染防控知识，提高公众的防控意识。2.定期组织医院感染防控知识竞赛、演讲比赛等活动，营造良好的医院感染防控氛围。九、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门应定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业防护等。2.监督检查可采用现场检查、查阅资料、问卷调查等方式进行，对发现的问题应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1