乡镇卫生院医保考核制度

PAGE乡镇卫生院医保考核制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医保法律法规和政策规定，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医护人员、医保管理人员以及与医保服务相关的各科室和岗位。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医保法律法规和政策要求，确保考核制度合法合规。2.公平公正原则：考核标准统一，过程公开透明，结果客观公正，对所有涉及医保服务的人员和科室一视同仁。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为、医保费用结算、信息管理等，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院实际运行情况以及考核结果反馈，适时调整考核内容和标准，确保考核制度的科学性和有效性。二、考核组织与职责（一）医保考核领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关科室负责人为成员的医保考核领导小组。负责制定和修订医保考核制度、审核考核方案、审定考核结果、研究解决医保考核工作中的重大问题。（二）医保考核工作小组医保办牵头，联合医务科、护理部、财务科、信息科等相关科室人员组成医保考核工作小组。负责具体实施医保考核工作，按照考核标准对各科室和岗位进行定期检查、不定期抽查，收集考核数据，汇总考核结果，提出改进建议。（三）各科室职责1.临床科室：严格执行医保政策和诊疗规范，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，做好医保患者就医管理和费用控制，配合医保考核工作小组开展工作。2.医技科室：按照临床需求提供准确、及时的检查检验服务，确保检查检验结果的真实性和可靠性，协助临床科室做好医保费用控制，对医保相关问题进行解释和说明。3.药房：严格执行药品管理规定，按照医保目录供应药品，做好药品进销存管理，确保医保患者用药安全、有效、合理，配合医保考核工作小组对药品使用情况进行检查。4.医保办：负责医保政策的宣传、培训和指导，制定医保考核计划和方案，组织实施考核工作，对考核结果进行统计分析，建立医保考核档案，及时向医保考核领导小组汇报医保考核工作情况。5.医务科：加强医疗质量管理，规范医疗行为，组织医务人员学习医保政策和诊疗规范，对违反医保规定的医疗行为进行调查处理，协助医保考核工作小组开展工作。6.财务科：负责医保费用的核算、结算和财务管理，严格按照医保政策规定进行费用报销，对医保费用数据进行统计分析，配合医保考核工作小组做好医保费用的审核和检查。7.信息科：保障医保信息系统的正常运行，及时维护医保基础数据，确保医保信息准确、完整、安全，配合医保考核工作小组对医保信息系统的使用情况进行检查。三、考核内容与标准（一）医疗行为考核1.诊疗规范执行情况严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗活动，考核要点包括病历书写规范、诊断明确、治疗合理、检查检验项目选择恰当等。标准：病历书写符合《病历书写基本规范》要求，诊断与治疗相符，检查检验项目与病情相符，无过度检查、过度治疗行为。发现一处不符合要求扣[X]分，累计扣分。2.医保目录使用情况严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，考核要点包括药品和诊疗项目的使用是否在医保目录范围内、有无分解住院、挂床住院等违规行为。标准：使用的药品和诊疗项目均在医保目录范围内，无分解住院、挂床住院现象。发现一次违规行为扣[X]分，情节严重的加倍扣分。3.医疗服务收费情况严格按照物价部门规定的收费标准收费，考核要点包括收费项目准确、收费标准合规、收费票据规范等。标准：收费项目与实际服务相符，收费标准准确无误，收费票据真实有效。发现一处收费违规行为扣[X]分，涉及金额较大的加倍扣分。（二）医保费用结算考核1.费用申报准确性准确、完整地申报医保费用，考核要点包括申报数据与医疗服务记录相符、医保报销范围界定准确、费用计算无误等。标准：申报数据真实、准确、完整，医保报销范围界定清晰，费用计算正确。发现一处申报错误扣[X]分，导致医保基金损失的全额追回并加倍扣分。2.费用结算及时性按照医保部门规定的时间及时结算医保费用，考核要点包括结算资料提交及时、结算流程顺畅、无拖欠医保费用现象等。标准：按时提交结算资料，结算流程快捷高效，无拖欠医保费用情况。逾期未结算的，每次扣[X]分。（三）医保信息管理考核1.医保信息系统运行情况保障医保信息系统的稳定运行，考核要点包括系统数据准确、传输及时、功能正常等。标准：医保信息系统数据准确无误，传输及时，各项功能正常使用。因系统故障导致医保服务中断或数据错误的，每次扣[X]分。2.医保基础数据维护情况及时更新和维护医保基础数据，考核要点包括患者基本信息、医保待遇信息、诊疗信息等的准确性和完整性。标准：医保基础数据准确、完整，及时更新。发现一处基础数据错误或不完整扣[X]分，影响医保结算的加倍扣分。（四）医保政策执行与宣传考核1.医保政策知晓率通过定期培训、考试等方式，考核医护人员对医保政策的熟悉程度。标准：医护人员医保政策知晓率达到[X]%以上。每降低[X]个百分点扣[X]分。2.医保政策宣传情况积极开展医保政策宣传活动，向患者及家属宣传医保政策、报销流程等内容，考核要点包括宣传资料发放、宣传活动开展次数等。标准：定期发放医保政策宣传资料，每年开展医保政策宣传活动不少于[X]次。未达到要求的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保考核工作小组定期对各科室的医保服务情况进行检查，包括病历抽查、费用审核、信息系统检查等，记录检查结果。2.专项检查：针对医保管理中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如医保目录执行情况专项检查、医疗服务收费专项检查等，深入查找问题，提出整改意见。3.数据统计分析：财务科、信息科等相关科室定期提供医保费用数据、信息系统数据等，医保办进行统计分析，通过数据分析发现医保管理中的潜在问题。4.患者满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解患者对医保服务的满意度，收集患者意见和建议，作为考核的参考依据。（二）考核周期考核周期为每季度一次，每季度末月的下旬开展考核工作。年度考核综合各季度考核结果进行评定。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果与科室和个人绩效挂钩，根据考核得分确定绩效奖金分配系数。考核得分在[X]分以上的科室和个人，绩效奖金分配系数为[X]；考核得分在[X][X]分之间的，绩效奖金分配系数为[X]；考核得分在[X]分以下的，绩效奖金分配系数为[X]，并视情节轻重给予相应的处罚。2.对于医保考核成绩优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予一定的物质奖励等；对于考核不合格的科室和个人，进行全院通报批评，并责令限期整改。整改仍不合格的，按照医院相关规定进行进一步处理。（二）与职称晋升、岗位聘任挂钩1.在职称晋升、岗位聘任等方面，将医保考核结果作为重要参考依据。近三年医保考核成绩优秀且无违规行为的人员，在同等条件下优先晋升职称、聘任岗位。2.对于医保考核存在严重问题或多次违规的人员，在职称晋升、岗位聘任时实行一票否决制。（三）持续改进1.医保考核工作小组针对考核中发现的问题，及时向相关科室和个人反馈，并提出整改意见和建议。各科室和个人要制定整改措施，明确整改责任人，限期整改到位。2.医保办对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。同时，对考核结果进行分析总结，针对共性问题和薄弱环节，完善医保管理制度和流程，不断提高医保管理水平。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核科室或个人对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内（公示期为[X]个工作日）向医保考核领导小组提出书面