医院手卫生自查制度

PAGE医院手卫生自查制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据相关法律法规和行业标准，特制定本医院手卫生自查制度。本制度旨在规范医院各部门及全体医务人员对手卫生工作的自查行为，确保手卫生措施的有效落实，降低医院感染的发生风险。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医务人员手卫生规范》二、自查组织与职责（一）自查组织架构成立医院手卫生自查领导小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，各临床科室主任、护士长为成员。领导小组下设办公室，设在医院感染管理科，负责日常自查工作的组织协调。（二）职责分工1.自查领导小组全面负责医院手卫生自查工作的领导和决策。定期召开会议，研究解决手卫生自查工作中存在的问题。对自查结果进行审核和分析，提出改进措施和要求。2.医院感染管理科制定手卫生自查计划和方案，并组织实施。负责对各科室自查工作进行指导和培训，提高自查人员的业务水平。收集、整理和分析自查数据，撰写自查报告，向领导小组汇报自查情况。跟踪整改措施的落实情况，确保问题得到有效解决。3.临床科室科室主任、护士长为本科室手卫生自查工作的第一责任人，负责组织本科室人员按照自查标准进行自查。对本科室自查中发现的问题及时进行整改，并将整改情况上报医院感染管理科。加强对本科室人员的手卫生知识培训和教育，提高手卫生依从性。4.医务人员严格遵守手卫生规范，自觉接受科室和医院的自查。积极配合自查工作，如实提供相关信息和资料。根据自查结果，及时纠正自身手卫生行为，不断提高手卫生水平。三、自查内容与标准（一）手卫生设施配备1.各科室应配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品（如干手纸巾、干手器等）。2.洗手池应保持清洁、无污垢，水龙头应采用非手触式开关。3.洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污和保湿效果，定期更换。4.干手用品应放置在方便取用的位置，保持充足供应，定期检查和更换。（二）手卫生知识培训1.医院应制定手卫生知识培训计划，定期组织医务人员进行培训。培训内容包括手卫生的重要性、手卫生规范、医院感染相关知识等。2.新入职医务人员应在入职后一周内接受手卫生知识培训，并考核合格后方可上岗。3.科室应每月组织至少一次手卫生知识培训，培训记录应完整、准确，包括培训时间、地点、内容、参加人员等。4.医务人员应掌握正确的洗手方法和时机，能够熟练演示七步洗手法。（三）手卫生依从性1.观察医务人员在不同诊疗活动前后的手卫生执行情况，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后等。2.手卫生依从性应达到[X]%以上，重点科室（如重症医学科、手术室、产房、新生儿室等）应达到[X]%以上。3.对手卫生依从性较低的科室和个人进行重点关注，分析原因，采取针对性措施进行改进。（四）手卫生效果监测1.医院感染管理科应定期对手卫生效果进行监测，监测方法采用卫生手消毒效果监测和外科手消毒效果监测。2.卫生手消毒效果监测应每季度进行一次，外科手消毒效果监测应每月进行一次。监测指标为细菌菌落总数，卫生手消毒后细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。3.对监测结果进行分析和评价，如发现不合格情况，应及时查找原因，采取措施进行整改，并重新进行监测，直至合格。四、自查方法与频率（一）自查方法1.现场观察：自查人员深入各科室，实地观察手卫生设施的配备情况、医务人员的手卫生执行情况等。2.查阅资料：查阅科室手卫生知识培训记录、手卫生依从性监测记录、手卫生效果监测报告等相关资料。3.人员访谈：与医务人员进行面对面交流，了解他们对手卫生知识的掌握程度、手卫生执行过程中遇到的问题及改进建议等。（二）自查频率1.医院感染管理科每月组织一次全面的手卫生自查，覆盖医院所有科室。2.各临床科室每周进行一次自查，对本科室手卫生工作进行自我检查和评估。3.在医院开展重大活动、接受上级检查或发生医院感染暴发等特殊情况下，应增加自查频率，及时发现和解决问题。五、自查结果的记录与报告（一）记录要求1.每次自查应详细记录自查时间、地点、科室、自查内容、发现的问题及整改措施等信息。2.自查记录应采用统一的表格形式，内容完整、准确、清晰，便于查阅和统计分析。3.自查人员应在自查记录上签字，确保记录的真实性和可靠性。（二）报告流程1.各临床科室应在自查结束后[X]个工作日内将自查报告上报医院感染管理科。自查报告应包括本科室手卫生工作的基本情况、自查发现的问题、原因分析、整改措施及整改效果等内容。2.医院感染管理科对各科室上报的自查报告进行汇总分析，撰写医院手卫生自查报告。自查报告应在每月月底前上报医院手卫生自查领导小组。3.医院手卫生自查领导小组对自查报告进行审核，针对存在的问题提出整改意见和要求，并督促相关科室和部门认真落实整改措施。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定1.针对自查中发现的问题，各科室应制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决问题，提高手卫生工作质量。3.对于一般性问题，科室应立即进行整改；对于较为复杂或涉及多个部门的问题，应组织相关部门进行联合整改。（二）整改跟踪与评估1.医院感染管理科负责对各科室整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保整改工作按计划进行。2.整改期限届满后，医院感染管理科应组织对整改效果进行评估，通过现场复查、查阅资料、人员访谈等方式，验证整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。3.对整改效果不明显的科室，应重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至达到整改目标。七、奖惩机制（一）奖励1.对于手卫生工作表现突出的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括物质奖励、绩效加分等。2.手卫生工作突出的科室和个人在医院评优评先、职称晋升等方面将予以优先考虑。（二）惩罚1.对于手卫生工作不达标的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚措施包括批评教育、警告、罚款、绩效扣分等。2.因手卫生问题导致医院感染暴发或造成严重后果的科室和个人，将按照医院相关规定进行严肃处理，