乡镇卫生院欺诈骗保制度

PAGE乡镇卫生院欺诈骗保制度一、总则1.目的为加强乡镇卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关行业标准，结合乡镇卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本乡镇卫生院及其全体工作人员，以及在本院接受医疗服务的参保人员。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，规范医保基金使用管理。诚信服务原则：秉持诚实守信理念，为参保人员提供优质、合规的医疗服务。风险防控原则：建立健全风险防控机制，加强对医保基金使用各环节的监督管理，防范欺诈骗保风险。教育与惩处并重原则：加强对工作人员的医保政策培训教育，对欺诈骗保行为严肃查处，做到教育与惩处相结合。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和统筹协调本院医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标，研究解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：收集、整理、传达医保政策法规和相关信息；制定和完善本院医保管理制度、操作流程；对医保基金使用情况进行日常监控和统计分析；协调处理医保投诉举报和违规行为的调查处理等。3.各科室职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。及时准确上传医保结算数据，配合医保管理部门做好医保管理工作。药房：严格执行药品采购、储存、发放等管理制度，确保药品质量安全。按照医保目录规定配备和使用药品，做好医保药品费用的审核与结算工作。收费处：负责医保患者的费用结算工作，严格按照医保政策规定收取费用，准确录入医保结算信息，确保医保费用结算的准确性和及时性。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息系统的正常运行。及时准确传输医保数据，协助医保管理部门做好数据分析和统计工作。三、医保服务管理1.参保人员就医管理严格执行首诊负责制，对参保患者进行认真检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊参保患者。建立参保患者就医档案，详细记录患者基本信息、就医情况、诊疗过程和费用明细等，确保档案资料真实、完整、可追溯。为参保患者提供医保政策咨询服务，告知患者医保报销范围、报销比例、结算流程等相关信息，保障患者知情权。2.诊疗服务规范严格按照国家和地方医保诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准提供医疗服务，不得擅自增加或减少诊疗项目、提高或降低收费标准。遵循临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度检查、过度治疗、分解住院、挂床住院等违规行为。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量和效率，为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.医保费用结算管理收费处应在参保患者出院时及时办理医保费用结算手续，准确计算医保报销金额和患者自付金额。严格按照医保结算规定，上传医保结算数据，确保数据的真实性、准确性和完整性。对医保报销费用进行认真审核，发现问题及时与医保管理部门沟通协调，确保医保基金支付合规合理。四、医保基金使用监督1.内部监督机制建立健全医保基金内部监督管理制度，定期对医保基金使用情况进行自查自纠。医保管理办公室负责对医保基金使用的日常监督检查，重点检查医保政策执行情况、诊疗服务规范情况、费用结算情况等。各科室应设立医保管理员，负责本科室医保工作的日常管理和监督，及时发现和纠正本科室医保工作中的问题。加强对医保基金财务核算的监督管理，确保医保基金财务账目清晰、准确，做到专款专用。2.信息监控与分析利用医保信息系统对医保基金使用情况进行实时监控，重点监测医保费用增长异常、诊疗项目异常、药品使用异常等情况。定期对医保数据进行统计分析，及时发现医保基金使用中的潜在风险和问题，为医保管理决策提供依据。对医保信息系统监控发现的疑点数据，及时进行调查核实，查明原因，采取相应措施进行处理。3.投诉举报处理设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉举报渠道，及时受理参保人员和社会各界对本院医保工作的投诉举报。对投诉举报事项进行认真调查核实，在规定时间内给予投诉举报人答复。对经查实的欺诈骗保行为，依法依规严肃处理，并及时向社会公开处理结果，回应社会关切。五、欺诈骗保行为认定与处理1.欺诈骗保行为认定下列行为属于欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；骗取医疗保障基金支出的其他行为，如挂床住院、分解住院、串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施等；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；冒用参保人员身份就医、购药的；其他违反医保政策规定，骗取医保基金的行为。2.处理措施对于发现的欺诈骗保行为，一经查实，视情节轻重给予以下处理：责令改正，追回骗取的医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分；情节严重的，由医疗保障行政部门吊销执业资格，依法追究刑事责任；涉及其他法律法规的，按照相关法律法规处理。对欺诈骗保行为的处理结果，应及时在本院内部进行通报，并上报上级医保管理部门。3.整改与教育对存在欺诈骗保行为的科室和个人，责令其限期整改，制定整改措施，明确整改责任人，确保整改到位。加强对涉事人员的医保政策法规教育和职业道德教育，提高其法律意识和合规意识，防止类似问题再次发生。六、医保政策培训与宣传1.培训计划与实施制定年度医保政策培训计划，定期组织全院工作人员参加医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保政策文件、医保诊疗规范、医保信息系统操作等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，确保培训效果。建立医保政策培训档案，记录工作人员参加培训的情况和考核成绩，将培训情况与绩效考核挂钩。2.宣传工作加强对参保人员的医保政策宣传工作，通过医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、报销流程、就医指南等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村等