门诊病历书写制度

门诊病历书写制度第一章总则第一条本制度依据《医疗管理条例》《病历书写基本规范》等行业准则，结合公司内部精细化管理需求及医疗质量风险防控要求制定。为规范门诊病历书写行为，保障医疗安全，维护患者合法权益，明确病历书写标准、流程及责任，特制定本制度。第二条本制度适用于公司门诊部、各科室及全体医务人员。门诊病历书写范围涵盖门诊诊疗全流程，包括患者基本信息登记、病史采集、体格检查、辅助检查结果记录、诊断过程、治疗方案及随访记录等。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“XX专项管理”：指以病历书写规范为核心，通过制度约束、流程控制、技术赋能等手段，实现病历书写质量全流程管理的系统性工作。（二）“XX风险”：指因病历书写不规范导致的医疗差错、法律纠纷、数据泄露等潜在危害事件。（三）“XX合规”：指病历书写行为符合国家法律法规、行业规范及公司内部制度要求，具备合法性、真实性、完整性。第四条门诊病历书写遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：病历记录需完整反映诊疗过程，不得遗漏关键信息。（二）责任到人原则：实行病历书写责任人制度，确保各环节可追溯。（三）风险导向原则：重点关注易引发医疗纠纷的环节，强化规范操作。（四）持续改进原则：定期评估病历书写质量，优化管理措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司总经理为公司门诊病历书写管理第一责任人，对全院病历书写质量负总责；分管医疗事务的副总经理为直接责任人，统筹制度执行与监督考核。第六条设立门诊病历书写管理领导小组，成员由医务科、护理部、信息科、质控科等部门负责人组成，负责统筹协调、决策审批及监督评价工作。领导小组下设办公室，挂靠医务科，具体承担日常管理工作。第七条各部门职责划分如下：（一）医务科：牵头制定病历书写制度，开展业务培训，组织病历质量检查，协调跨部门协作。（二）护理部：监督临床护理记录规范，指导护士规范执行病历书写操作。（三）信息科：提供病历管理系统技术支持，保障系统稳定运行及数据安全。（四）质控科：制定病历质量标准，定期开展评审，提出改进建议。（五）门诊部：具体落实病历书写规范，加强科室内部管理与考核。第八条业务部门及下属单位职责：（一）门诊各科室主任对本科室病历书写负总责，落实制度要求，开展日常监督。（二）医师负责门诊病历的独立书写与审核，确保内容真实、准确、及时。（三）护士负责护理记录的规范填写，与医师记录保持一致性。第九条基层执行岗位责任：（一）医师需在诊疗结束后X小时内完成病历书写，不得擅自委托他人代笔。（二）发现病历内容错误或缺失，须在X小时内补充或修正，并注明原因。（三）对可能引发医疗纠纷的病历，须主动上报医务科备案。第三章专项管理重点内容与要求第十条病历书写规范标准：（一）基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等要素须完整、准确，与身份证件核对一致。（二）主诉记录：采用“症状+持续时间”格式，如“头痛3天”，需体现病情严重程度。（三）现病史：按时间顺序描述发病过程，重点记录症状变化、诊疗经过及转归。第十一条体格检查规范：（一）检查项目须覆盖生命体征、系统检查，与专科检查结合。（二）数值记录需注明单位，如“体温36.5℃”，不得使用模糊表述。（三）异常发现须明确记录部位、程度及性质。第十二条辅助检查结果记录：（一）检验报告、影像学检查需及时归档，并在病历中注明获取时间。（二）对结果异常情况，须结合临床分析，不得仅记录原始数据。第十三条诊断记录要求：（一）初步诊断须明确疾病名称，必要时标注可能性。（二）鉴别诊断需列出至少两种可能性，并说明排除依据。第十四条治疗方案记录：（一）药物使用需注明剂量、频次、疗程，避免笼统表述。（二）特殊治疗操作（如注射、穿刺）须记录操作时间、部位及患者反应。第十五条护理记录规范：（一）记录须与医师记录同步，体现患者病情动态变化。（二）过敏史、用药史等关键信息须重点标注。第十六条禁止性行为：（一）严禁虚构、篡改病历内容，不得为规避责任美化诊疗过程。（二）禁止涂改、剪贴病历纸张，确需修改须在原内容旁签名并注明日期。（三）不得因个人偏见影响记录客观性，避免主观臆断。第十七条重点防控风险：（一）信息缺失风险：对关键要素（如过敏史、既往史）缺漏的，须立即补充。（二）记录滞后风险：诊疗活动结束后X小时内未完成记录的，按违规处理。（三）数据错漏风险：数值记录错误或单位遗漏的，须重新填写并说明原因。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务科每年牵头修订病历书写制度，根据法规变化、行业动态及管理需求调整内容。（二）修订后须提交领导小组审议，经批准后发布实施。第十九条风险识别预警机制：（一）医务科每季度组织病历质量抽查，对高频问题发布预警通知。（二）信息科建立病历异常智能监测系统，实时提示错误记录。第二十条合规审查机制：（一）新员工岗前须通过病历书写考核，合格后方可独立书写。（二）重要诊疗过程（如手术、会诊）须经过科室主任双审。第二十一条风险应对机制：（一）一般违规：取消当月绩效奖金，并进行再培训。（二）重大问题：暂停执业资格，上报卫生行政部门处理。第二十二条责任追究机制：（一）因病历书写不当引发纠纷的，追究书写医师及科室主任连带责任。（二）重大过失导致患者损害的，按公司规定处罚，构成犯罪的移交司法机关。第二十三条评估改进机制：（一）质控科每年开展病历质量抽样调查，结果纳入科室考核。（二）针对评估发现的问题，须制定整改方案并跟踪落实。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）总经理定期听取病历书写管理汇报，协调资源解决突出问题。（二）医务科设立病历书写监督岗，专职检查与指导。第二十五条考核激励机制：（一）将病历书写质量纳入医师年度考核，优秀者优先评优评先。（二）科室年度考核得分与科室绩效挂钩，排名靠后者须整改。第二十六条培训宣传机制：（一）医务科每半年组织病历书写培训，邀请资深医师授课。（二）信息科制作电子版操作手册，通过系统弹窗提示规范要点。第二十七条信息化支撑：（一）开发病历模板自动填充功能，减少人工录入错误。（二）建立电子病历权限管理机制，确保数据安全。第二十八条文化建设：（一）发布《病历书写行为规范手册》，人手一册。（二）每季度评选“病历书写标兵”，树立典型。第二十九条报告制度：（一）发生病历相关事件（如纠纷、处罚）须在X小时内上报医务科