眼科白内障手术服务合同2025年优惠版

眼科白内障手术服务合同2025年优惠版甲方（患者/患者家属）：_________，性别：______，身份证号：____________________，联系地址：____________________，联系电话：____________________乙方（医疗服务提供方）：__________________医院/诊所，地址：____________________，法定代表人/授权代表：____________________鉴于甲方因患有白内障需接受眼科手术治疗，乙方具备相应的医疗服务资质和能力，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方在乙方接受眼科白内障手术服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与手术方案1.1乙方同意为甲方提供眼科白内障手术服务，包括但不限于术前检查、术前咨询、手术方案制定、手术实施（具体手术方式以双方最终确认的方案为准，如：单焦点/多焦点/散光矫正型人工晶体植入术等）、麻醉服务（如需，具体方式以麻醉科评估为准）、术后观察、换药、拆线（如需）、术后药物处方（包括但不限于抗生素、抗炎药、人工泪液等）、必要的术后并发症初步处理以及术后复查预约等。1.2术前检查具体项目包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、白内障评估、眼部B超、生物测量等，所需费用由甲方承担（除非属于乙方承诺优惠包内包含项目）。1.3乙方将指派具有相应执业资格的医生为甲方实施手术，并配备必要的医疗设备和人员。1.4甲方同意接受乙方根据其专业判断制定的手术方案，并已被告知该手术可能存在的正常风险和潜在并发症，包括但不限于感染、出血、眼压升高、术后疼痛、角膜水肿、眩光、光晕、视力回退、白内障再次发生、葡萄膜炎、青光眼、黄斑水肿、内皮细胞丢失等。甲方确认已充分理解并自愿承担上述风险。第二条费用与支付2.1本合同项下服务涉及的费用总额（预估）为人民币____________________元整（大写：____________________元整），该费用包含但不限于术前检查费、手术费、麻醉费、术中使用的特殊材料费（如高端人工晶体等）费、术后常规用药费、住院/观察费（如需）、术后首次复查费等。2.2甲方享有乙方提供的“优惠版”服务，具体优惠内容为：____________________（例如：手术费及麻醉费享受X%折扣，术后复查费全免等，具体优惠项目和比例须清晰列出）。享受优惠后的最终应付费用为人民币____________________元整（大写：____________________元整）。2.3费用支付方式：甲方应通过以下方式支付费用：(1)预付费用：手术前，甲方需支付人民币____________________元整（大写：____________________元整）作为预付款。(2)尾款支付：甲方应在手术完成且费用结算清楚后____________________日内，支付剩余费用人民币____________________元整（大写：____________________元整）。或其他约定方式：____________________。2.4甲方支付费用时，有权要求乙方提供详细费用清单。如手术过程中出现原方案未预料到的特殊情况，需增加费用时，乙方应提前告知甲方，经甲方书面确认后方可执行。2.5甲方应按规定及时足额支付费用。如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止手术及后续服务，已发生的服务费用仍需支付。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)有权获得乙方承诺的服务内容和质量，了解自己的病情和治疗方案。(2)有权要求参与手术的医护人员尊重其个人隐私。(3)有权要求乙方提供清晰的费用明细。(4)有义务如实地向乙方提供个人健康信息、病史、过敏史等，并保证所提供信息真实有效。(5)有义务遵守乙方的各项规章制度，配合术前检查、手术及术后治疗和护理。(6)有义务按时足额支付合同约定的各项费用。(7)有义务遵守乙方发出的关于术后注意事项的通知，按时复诊。3.2乙方的权利与义务：(1)有权要求甲方提供必要的健康信息以便评估风险和制定方案。(2)有权按照约定收取服务费用。(3)有义务选用具有相应执业资格的医生和医疗团队为甲方提供服务。(4)有义务向甲方充分告知手术方案、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及相应费用。(5)有义务在提供服务过程中，采取必要的措施保护甲方的个人隐私。(6)有义务确保提供符合国家标准的医疗服务，保障医疗安全。(7)有义务按照约定提供术后指导和复查服务。第四条医疗风险与免责4.1甲方确认已充分被告知白内障手术相关的正常风险和潜在并发症，并理解即使乙方尽到合理的注意义务，也不能保证完全排除所有风险。4.2因甲方自身健康原因、未如实告知重要病史或过敏史、或手术过程中无法预见的个体生理反应等导致的不良后果，乙方在已尽到告知和合理诊疗义务的前提下，不承担相应责任。4.3乙方将采取一切合理的措施确保手术安全，但最终手术效果受多种因素影响，如有未能达到甲方预期视力效果等情况，乙方将根据实际情况和相关规定处理。第五条保险与报销5.1甲方应自行了解并承担医保及商业保险相关责任。如甲方享有医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、商业健康保险等）覆盖，可凭乙方提供的医疗文书和相关发票，按照保险合同的约定向保险公司申请理赔。乙方将协助甲方提供必要的理赔所需材料，但理赔结果由保险公司决定，与乙方无直接关联。5.2甲方应知悉，即使使用医保或商业保险，甲方仍需承担自费部分或需甲方向乙方先行支付后报销部分的经济责任。第六条违约责任6.1若甲方未能按时支付合同约定的费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的______%向乙方支付违约金，逾期超过______日，乙方有权暂停服务或解除合同，甲方仍需支付所有已发生且应支付的费用。6.2若乙方未能按合同约定提供服务（非因甲方原因或不可抗力），给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。若因乙方重大过失或故意行为导致甲方受到损害的，乙方应承担赔偿责任。6.3任何一方违反本合同的保密条款，应向对方支付违约金人民币____________________元整（大写：____________________元整），若违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应赔偿实际损失。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条保密条款8.1甲乙双方对于因签订和履行本合同而了解的对方的商业秘密（包括但不限于乙方的经营信息、技术信息、收费标准等）以及甲方的个人健康信息、隐私等，均负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。保密期限为本合同有效期内及合同终止后______年。第九条合同生效与终止9.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本合同在甲方完成本次白内障手术服务相关事宜且所有费用结清后终止。9.3本合同在双方协商一致书面解除或因不可抗力导致合同目的无法实现时终止。第十条其他条款10.1本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2对本合同的任何修改或变更，均须经双方书面同意。10.3本合同一式两