纤维支气管镜检查合并出血个案护理

纤维支气管镜检查合并出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴咯血1周”于2025年3月15日收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒3年。（二）入院病情评估入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO94%（自然空气下）。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，左肺下叶可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.7×10/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比21.5%，红细胞计数3.8×10/L，血红蛋白115g/L，血小板计数156×10/L。凝血功能：凝血酶原时间11.8s（参考值10-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间16.5s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月14日外院）示：左肺下叶支气管管腔狭窄，管腔内可见软组织密度影，伴左肺下叶阻塞性肺炎，纵隔内未见明显肿大淋巴结。胸部X线片（入院时）示：左肺下叶斑片状模糊影，考虑炎症。3.肺功能检查：FEV1/FVC72%，FEV1占预计值68%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（四）检查前评估与准备患者入院后完善相关检查，经呼吸科主任查房讨论，考虑左肺下叶支气管病变性质待查，需行纤维支气管镜检查明确诊断。检查前评估：患者神志清楚，生命体征稳定，无严重心肺功能不全，凝血功能正常，无明显出血倾向。向患者及家属详细告知纤维支气管镜检查的目的、方法、可能的并发症及注意事项，患者及家属表示理解并签署知情同意书。检查前准备：①禁食禁水6小时；②术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg以减少气道分泌物，地西泮5mg镇静；③准备好纤维支气管镜（OlympusBF-260型）、吸引器、活检钳、止血药物（肾上腺素、凝血酶）、急救设备（呼吸机、除颤仪）等；④建立静脉通路，输注生理盐水维持。二、护理问题与诊断（一）有窒息的危险与纤维支气管镜检查过程中出血量大、血液堵塞气道有关。患者左肺下叶支气管存在病变，检查中需行活检操作，可能损伤血管导致出血，若出血速度快、出血量多，易堵塞气道引起窒息。（二）气体交换受损与气道狭窄、出血导致通气/血流比例失调有关。患者本身存在左肺下叶阻塞性肺炎，气道狭窄，检查合并出血后进一步加重气道阻塞，影响气体交换，表现为SpO下降、呼吸困难。（三）焦虑与对检查过程不了解、担心检查结果及并发症有关。患者年龄较大，病程较长，出现咯血症状后心理压力较大，对纤维支气管镜检查存在恐惧和担忧，表现为情绪紧张、失眠。（四）有感染的危险与检查操作损伤气道黏膜、机体抵抗力下降有关。纤维支气管镜检查属于侵入性操作，可能破坏气道黏膜屏障，增加感染机会，患者本身存在肺部炎症，感染风险更高。（五）知识缺乏与对纤维支气管镜检查后的护理要点不了解有关。患者及家属对检查后饮食、活动、病情观察等方面的知识掌握不足，可能影响术后恢复。三、护理计划与目标（一）短期目标（检查后24小时内）1.患者未发生窒息，气道保持通畅，出血量逐渐减少至停止。2.患者呼吸平稳，SpO维持在95%以上（吸氧状态下），呼吸困难症状缓解。3.患者焦虑情绪减轻，能配合治疗和护理。4.患者未发生感染，体温正常，血常规指标无明显异常。5.患者及家属掌握检查后的基本护理要点。（二）长期目标（住院期间）1.患者出血完全停止，气道通畅，无窒息风险。2.患者气体交换功能恢复正常，SpO维持在98%以上（自然空气下）。3.患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合治疗。4.患者肺部感染得到有效控制，炎症吸收。5.患者及家属能熟练掌握自我护理知识，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）检查中护理与出血应急处理2025年3月17日上午10：00，患者在局部麻醉下行纤维支气管镜检查。检查开始后，纤维支气管镜经鼻插入，依次观察鼻腔、咽喉部、气管、左右主支气管及各叶段支气管。当镜头到达左肺下叶基底段时，见管腔内有灰白色新生物，表面欠光滑，触之易出血。行活检钳取组织3块送检，活检后即刻出现活动性出血，出血量约50ml，患者出现呛咳、呼吸急促，SpO由98%降至90%。立即启动出血应急预案：①通知术者停止操作，将纤维支气管镜退至主气管，保持气道通畅；②加大吸氧流量至8L/min，经纤维支气管镜吸引管持续吸引气道内积血，避免血液堵塞小气道；③遵医嘱经纤维支气管镜局部喷洒1:1000肾上腺素溶液5ml，每3分钟喷洒1次，共喷洒2次；④静脉推注氨甲环酸0.5g，随后静脉滴注氨甲环酸1.0g+生理盐水250ml；⑤密切监测生命体征，每5分钟记录1次，此时P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SpO93%；⑥安抚患者情绪，指导其深呼吸，避免剧烈呛咳。经过上述处理后，10：15患者出血速度明显减慢，气道内积血基本吸引干净，SpO回升至96%，生命体征逐渐平稳。术者评估后决定终止检查，缓慢退出纤维支气管镜。检查结束后，将患者转运至呼吸科监护病房，持续心电监护、吸氧（3L/min）。（二）检查后病情观察与护理1.生命体征监测：持续监测T、P、R、BP、SpO，每15分钟记录1次，2小时后改为每30分钟记录1次，4小时后改为每1小时记录1次，24小时后若病情稳定改为每4小时记录1次。检查后1小时，患者T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，SpO97%（吸氧3L/min）；检查后4小时，生命体征平稳，SpO98%（吸氧2L/min）。2.出血观察：密切观察患者咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质、量，判断是否有活动性出血。检查后2小时，患者咳出少量暗红色血痰，量约10ml；检查后6小时，血痰颜色变浅，量减少至5ml；检查后12小时，咳出淡黄色痰液，无血迹。告知患者少量血痰为正常现象，避免紧张，指导其轻轻咳嗽，避免剧烈咳嗽加重气道损伤。3.呼吸道护理：①保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，若痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟；②协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中；③观察患者呼吸形态，有无呼吸困难、气促、发绀等症状，若出现SpO下降、呼吸急促，及时通知医生处理。4.饮食护理：检查后2小时无呛咳、呕吐等不适，可给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等；4小时后改为半流质饮食，如粥、烂面条等；24小时后逐渐过渡至普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，以免刺激气道黏膜，加重出血。鼓励患者少量多餐，多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液。5.休息与活动指导：检查后24小时内卧床休息，取半卧位或平卧位，减少活动量；24小时后若病情稳定，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动；3天后可逐渐下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动、情绪激动等诱发出血的因素。（三）用药护理1.止血药物：遵医嘱静脉滴注氨甲环酸1.0g+生理盐水250ml，每日1次，共3天；口服云南白药胶囊0.5g，每日3次，共5天。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，定期复查凝血功能，防止药物引起凝血功能异常。2.抗生素：因患者存在肺部感染，且检查后有感染风险，遵医嘱静脉滴注哌拉西林他唑巴坦钠4.5g+生理盐水100ml，每8小时1次，共7天。用药前严格执行皮试，用药期间观察患者体温、血常规变化，有无皮疹、腹泻等不良反应，根据痰培养及药敏试验结果及时调整抗生素。3.降糖、降压药物：继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid、硝苯地平控释片30mgqd，监测血糖、血压变化，根据结果调整药物剂量，确保血糖、血压控制在目标范围内。（四）心理护理患者检查后因出现出血症状，情绪较为紧张，担心病情严重程度。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向其解释出血的原因、处理过程及预后，告知目前病情稳定，减轻其心理负担。向患者介绍成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者失眠时，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，帮助其改善睡眠质量。经过护理，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。（五）并发症预防与护理1.窒息：保持气道通畅，备好吸引器、气管切开包等急救物品，密切观察患者呼吸、咳痰情况，若出现大量咯血、呼吸困难、发绀等窒息先兆，立即采取头低脚高位，轻拍背部，吸引气道内积血，必要时行气管切开或气管插管。2.感染：严格执行无菌操作，加强口腔护理，每日2次，使用氯己定含漱液漱口；保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。监测患者体温、血常规、痰培养等指标，及时发现感染迹象并处理。3.气胸：观察患者有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿等症状，若出现上述症状，及时行胸部X线检查，明确诊断后遵医嘱行胸腔闭式引流。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血应急处理及时有效：检查中患者出现活动性出血时，护理人员能迅速启动应急预案，配合术者进行止血处理，保持气道通畅，密切监测生命体征，使患者出血得到及时控制，未发生窒息等严重并发症。2.病情观察细致：检查后密切观察患者的出血情况、生命体征、呼吸形态等，及时发现病情变化并采取相应措施，为患者的顺利恢复提供了保障。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员给予了充分的沟通和支持，帮助患者缓解心理压力，增强治疗信心，提高了患者的配合度。（二）存在不足1.检查前健康宣教不够全面：虽然向患者及家属告知了检查的相关事项，但对检查后可能出现的血痰等情况强调不足，导致患者出现血痰时较为紧张。2.患者活动指导不够具体：在患者卧床休息期间，对床上活动的具体方法和注意事项指导不够详细，部分患者出现肢体活动不便的情况。3.多学科协作有待加强：患者有糖尿病、高血压等基础疾病，在护理过程中与内分泌科、心血管内科的沟通协作不够密切，对基础疾病的管理可以进一步优化。（三）改进措施1.完善检查前健康宣教内容：制定纤维支气管镜检查健康宣教手册，详细介绍检查目的、方法、术前准备、术中配合、术后可能出现的症状及应对措施等，让患者及家属充分了解相关知识，减少不必要的紧张和担忧。2.细化活动指导方案：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动指导计划，明确卧床期间床上活动的方法、频率和注意事项，如踝泵运动、翻身技巧等，由责任护士亲自示范指