白血病睾丸浸润生殖毒性机制及生育力保护进展2026

白血病睾丸浸润生殖毒性机制及生育力保护进展2026白血病位居我国儿童肿瘤发病率之首，发病率为35.6/100万，其中急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)占70%~75%[1-2]。当白血病出现睾丸浸润时，患儿的长期生存率和生活质量会显著下降，这一情况在ALL患儿中较为常见，约20%ALL患儿可能出现睾丸受累[3]。合并睾丸浸润的患儿，由于血-睾屏障的存在，化疗药物难以在局部达到有效浓度，对肿瘤丸内的免疫豁免环境可能为肿瘤细胞的存活提供了有利条件[4]。针对白血病的治疗手段不断丰富，包括强化化疗、放疗、靶向治疗等[5-6]。但相关治疗可能会产生多系统毒性反应，尤其是生能仍是临床医生关注的重点[7]。本文综述了白血病睾丸浸润发生的可白血病患者肿瘤细胞主要浸润睾丸血管和小管周精小管的浸润通常仅在白血病晚期且睾丸浸润较为严重时才会发生[5,8]。研究表明，CXC趋化因子配体12/CXC趋化因子受体4(CXCCXCL12/CXCR4)轴在白血病细胞的增殖和睾丸迁移中可能发挥重要作一种7次跨膜G蛋白偶联受体，与CXCL12相互作用后，可诱发细胞趋化性、存活和增殖的发生。在睾丸中CXCL1细胞表现出向CXCL12的强烈迁移；而且通过CXCR4基因敲除和抗因此，多种睾丸细胞均可以表达CXCL12,进而通过CXCL12/CXCR4(methotrexate,MTX)在睾丸中药物浓度也明显降低。睾丸间质中的MTX浓度约为血药浓度的25%~50%,生精小管中的MTX浓度仅为血药浓度的2%~6%[4]。睾丸间质内MTX的浓度较低可能是与间质内毛细血管通透性以及睾丸淋巴和血流量相关[11],进而影响了MTX对睾丸种的胰岛、甲状旁腺、垂体等，其均可在睾丸其正常生理功能；而且体外研究证明支持细淋巴细胞增殖，以及促进T细胞调亡[12-14]。睾丸免疫豁免由各种睾半乳糖凝集素-1存在于睾丸中多种细胞，可诱导淋巴细胞凋亡，抑制促炎细胞因子分泌并诱导CD4+CD25+调节性T细胞(regulatoryT与睾丸免疫豁免环境建立密切相关[15]。前列腺素，可由间质细胞、支持细胞和生精细胞产生的前列腺素合成酶诱导合成，可通过抑制T细胞增殖和自然杀伤细胞功能来抑制炎症反应；前列腺素E2还可以诱导树突状细胞中吲哚胺-吡咯2,3-双加氧酶的表达，在实现机体耐受性和控制自身反应性T细胞方面的作用至关重要，并且增强Tregs雄激素由睾丸间质细胞分泌，也是影响白血病屏障的通透性和免疫细胞浸润增加以及睾丸IgG抗体水平升高[17]。雄激素能抑制Th1特异性促炎细胞因子和巨噬细胞的合成以及CD4+T细胞的浸润，还能诱导Tregs的生成，从而抑制免疫反应[18],同时有研究表明雌二醇治疗可显著降低大鼠睾丸浸润的发生[5]。此外，在青春期，表达免疫抑制基因的巨噬细胞亚群在睾丸中占优利于白血病细胞的存活[8]。MTXMTX稳定血睾屏障雄激素促进凋亡T细胞注：CXCL12示CXC趋化因子配体12;CXCR4示CXC趋化因子图1白血病睾丸浸润的可能机制lymphoblasticleukemia,B-ALL)患儿睾丸浸润发生率较高[19],CXCL12/CXCR4轴介导的B-ALL细胞的睾丸迁移和植入[20]。但研间使用的化疗药物(泼尼松、长春新碱、柔红霉素和L-天冬酰胺酶)的敏感性高[19]。此外，谷胱甘肽S-转移酶(glutathioneS-transferases,GSTs)基因表达可能与ALL复发相关，该基因可能诱导激素耐药，表达GSTT1基因使泼尼松龙反应不佳的风险增加了6.7倍，使复发风险增加了5.9倍[21]。而且，KMT2Ar基因失调可通过抑制正常的造血发育因此，认为该基因是B-ALL的不良因子，也可能是ALL患儿易发生睾丸浸润的突变基因之一[22]。孤立性的白血病睾丸浸润应被视为一种全身性等[23]和Hagedorn等[24]通过聚合酶链式反应分别发现高达91%和90%孤立性睾丸浸润患儿存在骨髓受累的证据。VandenBerg等[25]此，白血病睾丸浸润需要全身化疗和局部治疗，包括放疗、睾丸切除等，对睾丸间质的渗透，进而消除睾丸间质残留白血—1990年间连续三项试验中(分别为81组、83组、86组),83组和86组中分别应用4个疗程的中剂量MTX(500mg/m2)和大剂量MTX (5000mg/m2);结果显示83组和86组睾丸浸润率显著低于81组，并且86组的无事件生存率(event-freesurvival,EFS)显著高于83组[27]。意大利儿科血液学和肿瘤学协会逐渐加强MTX(2000~5000mg/m2)全身治疗，睾丸浸润发生率显著下降，10年EFS从53%增加到72%,而生存率从64%提高到82%[28]。然而，使用腹腔注射MTX(每周5、10、20、40mg/kg和每天20μg/kg)处理小鼠结果表明，所有处理组相对睾丸器官系数显著降低，组胞和精子细胞计数减少及正常精子比例显著理时间呈正相关[29-30]。研究表明，经过MTX(20mg/kg和30mg/kg)处理，小鼠睾丸中丙二醛和肿瘤坏死因子-a、白细胞介IL)-1β等炎症因子水平显著升高，谷胱甘肽过氧化物酶和超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)及多种睾丸功能酶活性显著降低，并且抗氧化治疗可减少炎症因子水平[31]。有研究结果显示，生长阻滞与DNA损伤诱导因子153阳性细胞显著增加，可通过内质网应激诱导细胞凋亡[32]。此外，MTX会引起大鼠血清雄激素浓度显著降低，呈时间依赖性，3β和17β-羟基类固醇脱氢酶的活性均显著降低[33]。目前减少生殖细胞凋亡及维持正常激素水平等功能[32,34]。因此，MTX间接影响生殖能力，而且临床上能否通过补充维生素B12/B17治疗以减轻大剂量MTX的生殖毒性，尚需进一步研究验证。2.嵌合抗原受体T淋巴细胞(chimericantigenreceptorTDNA可被整合到自体T细胞的基因组，使特异性和反应性的受体在免疫细胞上表达[35]。CAR-T识别靶细胞表面抗原无需主要组织相容性复合物(majorhistocompatibilitycomplex,MH细胞下调MHC逃逸机制的影响，且其激活扩增不依赖骨髓淋巴母细胞[36-37]。Wang等[6]使用CD19、CD22双靶向CAR-T治疗20例孤立性睾丸浸润患儿的1年的EFS为95.0%,只有1例出现骨髓复发。Chen等[38]报道7例孤立睾丸浸润患儿，包括1例复发时有0.01%骨髓微小残留病灶，经CD19靶向CAR-T治疗后均获得完全缓解，且睾移植可以介导部分复发或难治性B-ALL患儿的持久缓解[39]。但是，殖功能，以及经过非细胞毒性和免疫治疗的清抑制素B水平下降[40-41]。且由于CAR-T需长期存续以预防复发，皮及微环境，这一潜在风险有待进一步研究证实[42]。的其他髓外及全身复发以及造血干细胞移植前处理[5]。英国ALL研究丸浸润发生率为13.8%[43]。Pui等[44]观察到经过睾丸照射的ALL患儿未出现后续的睾丸浸润，而未照射组21.4%出现睾丸浸润，并且照射组的5年EFS相较于未照射组有升高的趋势。但是Barredo等[45]观察到未进行睾丸放疗的B-ALL首次孤立性睾丸浸润患儿的5年生存率和导化疗难治的睾丸浸润患儿接受总剂量为24Gy的睾丸放疗[46]。接相关[47]。随着照射剂量增加，精子数量下降速度越快以及精子恢复所需时间越长，在2~3Gy剂量后，恢复精子发生在10~24个月内，在4~6Gy剂量下，可能需要长达10年，在超过6Gy可能导致永久性无精子症[48]。据报道，接受12Gy全身照射放疗的男性中有99.5%出现永久性不育症[49]。但当睾丸照射强度低于15Gy,睾丸间质细胞的功能可被保留，允许自发的青春期发育[50]。研究结果显示，与对照组相比，大鼠经过10Gy射线照射处理4d,睾丸参数、精子参数和雄激素水平显著降低，氧化应激和细胞凋亡增加，表现为丙二醛显著升高而SOD改善[51]。在对小鼠进行单次6Gy全身照射后，血-睾屏障紧密连接蛋白基因(Claudin-11、Occludin和ZO-1)表达显著下降，进而引起生精小管萎缩和抗生殖细胞抗体产生[52-53]。而且SSCs受到辐射影响的程度更显著[54]。此外，增强睾丸放疗(4Gy)患儿出现血清激素异常的概率明显升高，包括黄体生成素、卵泡刺激素和雄激素[55]。值得注意的是，肾素-血管紧张素系统的抑制剂、褪黑激素、二甲双胍、维生素等药物具有改善辐射诱导的生殖损害[56]。综上，放疗对生殖功能损害可能与氧化应激诱导生殖细胞凋亡和血-睾屏障破坏及迟发性激素水平紊乱相关。白血病治疗相关的生殖毒性见图2。不敏感4.睾丸切除术：据报道，早期发生孤立性睾丸浸润患儿(诊断后<18个月)的5年生存期显著低于中期(诊断后18~36个月)或晚期发生睾丸浸润(诊断后≥36个月)[57]。与晚期相比，诱导缓解治疗后早期调，赋予肿瘤细胞高度增殖克隆和生存优势[58]。完全缓解期长及晚期孤立性睾丸浸润的患儿被认为发生骨髓复发的可能[59-60]。Kodama等[60]对1例在移植后达到完全缓解91个月后或全身治疗，患儿维持完全缓解状态2年，且避免全身治疗的毒性。但单侧睾丸切除也可能与不孕症相关，40%的患者在单侧睾丸切除术后3周出现无精子症或少精子症，在2~3年内恢复正常精子发生[61]。此外，儿在成年后表现为受精率更低和伴侣受孕所需时间延长[62]。因此，需浸润患者生育能力的影响及可能机制见表1。表1各种因素对白血病睾丸浸润患者生育能力的影响及可能机制白血病及其治疗≥4Gy:可引起激素水平和生精上皮损伤≥6Gy:可能导致永久性不育症≤15Gy:可保留睾丸间质细胞功能以自发的青春期发育态学指数、总运动性下降；血浆雄激素、黄体生成素和卵损伤程度与放疗强度呈正相关；可能与氧化应激、等，以及33/17β-羟基类固醇脱氢酶的活性下降；但是睾丸可能会对其产生适应性环磷酰胺：青春期前暴露低剂量(<3500mg/m²)可导致睾丸组织学改变；等效累积剂量≥4g/m²与Leydig细胞功能障长春新碱：睾丸组织形态学改变、精子发生单侧睾丸切除术可能导致不育，40%患者单侧睾丸切除术后恢复精子发生的能力与术前卵SSCs可在体外培养以及移植至不育小鼠可恢的精子参数可能低于正常水平对于将接受性腺毒性治疗的青春期患儿，冷保存的主要选择。然而白血病患儿的精子参精子浓度、精子的形态以及活力和坏死率[63]。在青春期前诊断为ALL男性患儿的血清抑制素B的水平降低，血清抑制素B被认为是精子发生生殖功能毒性[64]。在青春期诊断为ALL的血清抑制素B的水平下降程度更加显著[65]。蛋白组学表明白血病可导致与精子生育和活力相关的关键蛋白失调[66]。并且白血病患者冷冻保存并解冻后的精子参数往往低于健康供体，主要表现为活动精子数量减少和活力下降[7]。然而Stigliani等[67]针对睾丸肿瘤、白血病等患者开展辅助生殖治疗后发现，每对夫妇的累计活产率可达35%,并且精子的冷冻储存时间长短与解冻后的精液参数并无关联，也未对妊娠率产生(intracytoplasmicsperminjection,ICSI),患者仍能成功受孕。而且日本精子库发现即使在冷冻保存前接受化疗保存成功率超过80%[68]。因此，不应仅以精子参数的下限来评判育龄男性在癌症治疗前冷冻保存精液的合理性。即育力保存的唯一选择[69]。将青春期前患儿的睾丸活检组织进行培养和异种移植，在RNA和蛋白水平检测到SSCs标志物表精小管基底膜检测到人SSCs并顺利增殖，同时受体小鼠均未检测到睾丸率[70-72]。对经历性腺毒性治疗的青春期后恒河猴进行青春期前获取ICSI的成功率为16%[73]。然而，Hou等[74]研究结果显示将大任何异种移植白血病睾丸移植物中均未检测到精进行睾丸组织的移植具有受体复发的风险。但不同始浓度(40%ALL肿瘤细胞)下，ALL肿瘤细胞在培养26d后无法检测到，而平行培养的睾丸细胞能很好地增殖[72]。近来，将人类男性胎儿整的支持细胞间连接，其支持精原细胞自我精子细胞相比，受精率差异无统计学意义[75]。欧洲人类生殖与胚胎学会建议接受性腺毒性治疗超过4g/m2环磷酰胺等效剂量、造血干细胞移植预处理与睾丸直接放疗的患儿，发生不育组织活检冷冻保存，但需全面评估患儿，具有高出血和/或感染的风20%以及有潜在睾丸异常的患儿应排除在外；此外，睾丸冷冻组织被污染以