跨境远程国际会诊协议

跨境远程国际会诊协议甲方（患者/家属）：__________，国籍：__________，联系方式：__________乙方（国内医疗机构）：__________，地址：__________，医疗机构执业许可证编号：__________丙方（境外会诊专家/机构）：__________，所在国家/地区：__________，合法行医资质证明编号：__________第一条定义跨境远程国际会诊：指乙方协助甲方通过符合数据安全规范的信息通信技术，与丙方境外专家就甲方病情进行远程咨询、评估并提出诊疗建议的服务，不含线下诊疗、手术、药物开具等直接医疗行为。第二条会诊前提1.甲方确认自身病情符合远程会诊适应症，已提供真实、完整、准确的病历资料（包括但不限于病史记录、检查报告、影像资料、实验室结果等，需以清晰电子文档或扫描件形式提交）；2.乙方、丙方均具备本次会诊所需的合法医疗资质（乙方需提供国内医疗机构执业许可证，丙方需提供所在国/地区卫生监管部门核发的行医资质证明）；3.甲方已签署本协议附件《跨境远程会诊知情同意书》，明确知晓会诊风险及局限性。第三条会诊流程1.申请与审核：甲方向乙方提交会诊申请单及病历资料，乙方5个工作日内审核资料完整性，丙方7个工作日内审核是否接受会诊（需说明接受/拒绝理由）；2.确认与准备：若丙方接受，三方协商确认会诊时间（需考虑时区差异，提前3个工作日确定）、方式（视频会议/语音+图文，使用合规通信平台如Zoom）；甲方需准备稳定网络、清晰摄像头及麦克风，乙方提供技术支持；3.会诊实施：会诊过程需经甲方同意录音录像（仅用于会诊存档，不得泄露），丙方专家提问，甲方/乙方如实回答；乙方协助同步翻译（若丙方使用非中文）；4.报告交付：会诊后5个工作日内，丙方出具书面会诊意见（含病情评估、诊疗建议、注意事项等），乙方协助翻译成中文并交付甲方（翻译准确性由乙方负责）。第四条各方权利义务甲方权利义务-权利：获得完整准确的会诊意见；查阅自身病历及会诊记录；要求各方保护隐私。-义务：提供真实病情资料及个人信息；按时参加会诊，保证设备/网络符合要求；会诊意见需结合国内执业医生建议使用，不得直接作为诊疗依据；按时支付全部费用。乙方权利义务-权利：审核甲方资料完整性；收取约定服务费；协助甲方与丙方沟通。-义务：确保自身及丙方资质合法；保护甲方隐私，不得泄露给无关第三方；提供技术支持保障会诊顺利；协助甲方获取会诊报告及翻译；明确告知会诊局限性（如无法体格检查、仅基于资料评估）。丙方权利义务-权利：审核资料后决定是否接受会诊；收取专家会诊费；在资质范围内独立作出专业判断。-义务：基于专业知识提供客观准确的会诊意见；遵守所在国/地区医疗伦理及法律法规；保护甲方隐私；按时出具书面报告。第五条费用及支付1.费用构成：（1）乙方服务费：______元；（2）丙方专家会诊费：______元（按______货币结算，汇率以会诊确认日中国人民银行公布的中间价为准）；（3）翻译费：______元；（4）通信平台使用费：______元；2.支付方式：甲方需在会诊确认后3个工作日内，向乙方一次性支付全部费用（乙方代收后3个工作日内转付丙方及相关方）；3.退费规则：（1）丙方因自身原因无法按时会诊：退还全部费用；（2）甲方提前24小时以上取消：扣除乙方已产生的资料审核费______元后退还剩余；（3）甲方提供虚假资料导致会诊无效：不予退费；（4）不可抗力导致会诊终止：退还未产生的费用（如未使用的平台费）。第六条隐私保护1.三方均需遵守适用的隐私保护法规（包括但不限于中国《个人信息保护法》、丙方所在国《个人数据保护法》及欧盟GDPR等）；2.甲方信息仅用于本次会诊，不得用于其他目的；会诊记录（录音录像、报告）需加密存储，乙方存储期限为5年，丙方存储期限符合所在国规定；3.若任何一方泄露甲方隐私信息，需承担由此产生的全部法律责任（包括但不限于赔偿损失、公开道歉）。第七条风险告知及免责1.会诊局限性：仅基于甲方提供的资料评估，无法进行体格检查、实时实验室检测，可能存在评估偏差；2.跨境风险：时区差异、语言障碍、网络故障可能影响会诊效果；3.免责情形：（1）甲方提供虚假资料导致会诊意见错误；（2）不可抗力（战争、自然灾害、网络中断等）导致会诊无法进行；（3）丙方仅提供咨询建议，不对甲方后续诊疗效果承担直接责任（后续诊疗由国内执业医生负责）；4.甲方确认已充分了解上述风险，自愿承担相应后果。第八条争议解决1.适用法律：优先适用中华人民共和国法律，若涉及丙方所在国医疗伦理强制规定，需同步遵守；2.解决方式：（1）三方先协商解决；（2）协商不成，提交乙方所在地有管辖权的人民法院诉讼；3.跨境争议若涉及丙方所在国，按中国与该国签署的司法协助条约执行。第九条协议生效及终止1.生效：三方签字（甲方签字、乙方盖章、丙方盖章）之日起生效；2.终止：（1）会诊完成且甲方收到报告后；（2）任何一方违约导致协议无法履行；（3）不可抗力导致协议终止。第十条其他1.本协议附件《跨境远程会诊知情同意书》《病历资料清单》《费用明细》为本协议组成部分，与本协议具有同等法律效力；2.本协议一式三份，三方各执一份，具有