血液透析患者血管通路维护方案

血液透析患者血管通路维护方案演讲人目录01.血液透析患者血管通路维护方案07.多学科协作在通路维护中的作用03.血管通路维护的核心原则05.血管通路常见并发症的预防与处理02.血管通路类型及临床评估04.血管通路日常维护关键技术06.患者自我管理与教育08.总结与展望01血液透析患者血管通路维护方案血液透析患者血管通路维护方案作为长期从事血液透析临床工作的医护人员，我深知血管通路是透析患者的“生命线”。一条功能良好、维护得当的血管通路，是保证透析充分性、减少并发症、提升患者生存质量的核心保障。在临床实践中，我们常常遇到因通路维护不当导致的感染、血栓、狭窄等问题，不仅增加患者痛苦和经济负担，更严重威胁透析安全。基于多年实践经验与国内外最新指南，本文将从通路类型、维护原则、关键技术、并发症管理、患者教育及多学科协作六个维度，系统阐述血液透析患者血管通路的规范化维护方案，以期为同行提供参考，也为患者生命线的“长久畅通”贡献力量。02血管通路类型及临床评估血管通路类型及临床评估血管通路是血液透析的“门户”，其类型选择、建立时机及功能状态直接影响透析效果。根据《中国血液透析血管通路专家共识（2021年版）》，血管通路主要分为三大类，各类特点不同，维护策略也需个体化制定。1.1自体动静脉内瘘（ArteriovenousFistula,AVF）自体动静脉内瘘是通过手术将患者自身动脉与静脉吻合形成的皮下瘘管，具有感染率低、使用年限长、并发症少等优势，是首选的血管通路类型（占理想通路的60%以上）。临床评估要点：-成熟度评估：内瘘成熟通常需4-8周，标准为“静脉直径≥0.6cm、皮下血管走行平直、可触及明显震颤、听及收缩期杂音”。对于糖尿病、老年血管条件差的患者，成熟期可能延长至12周，过早穿刺易导致损伤或血栓形成。血管通路类型及临床评估-功能评估：每日监测“震颤-杂音”变化（患者可自我触摸），透析中监测血流量（理想≥400ml/min）、静脉压（正常范围50-150mmHg）、跨膜压（TMP），若血流量持续＜300ml或静脉压升高＞30%，需警惕狭窄或血栓。-超声评估：每3-6个月行血管超声，检查内瘘血管直径（吻合口≥2.0mm）、血流速度（≥500cm/s）、管壁厚度及有无附壁血栓，早期发现解剖异常。1.2人工血管内瘘（ArteriovenousGraft,AVG）人工血管内瘘采用ePTFE（聚四氟乙烯）等材料连接动静脉，适用于自身血管条件差无法建立AVF的患者（如糖尿病血管钙化、反复穿刺破坏血管者）。其特点是成熟快（2-3周即可使用），但感染、血栓、狭窄发生率高于AVF（5年通畅率约40%-50%）。血管通路类型及临床评估临床评估要点：-穿刺区域评估：人工血管表浅、易穿刺，但需避免关节部位、吻合口3cm内及静脉瓣处，推荐“绳梯式穿刺”轮换进针点，避免假性动脉瘤。-血流动力学监测：人工血管血流阻力较大，透析中若血流量＜350ml或静脉压持续＞180mmHg，需警惕吻合口狭窄或人工血管内血栓。-感染预防：人工血管感染一旦发生，需移除人工血管，因此严格无菌操作（穿刺前用2%葡萄糖酸氯己定消毒，待干）是关键，患者需避免搔抓穿刺点，保持局部干燥。血管通路类型及临床评估1.3中心静脉导管（CentralVenousCatheter,CVC）包括临时导管（颈内静脉、股静脉，使用期限＜2周）和长期导管（带cuff隧道导管，颈内或锁骨下静脉，使用期限＞4周）。导管适用于急性肾衰竭、内瘘未成熟或建立失败的患者，但感染、导管功能障碍是主要并发症（导管相关血流感染发生率约1.0-5.0次/1000导管日）。临床评估要点：-导管功能评估：透析前回抽导管，若抽吸困难或回血不畅，需评估导管尖端位置（X线确认）、管腔有无血栓（肝素盐水封管后仍抽不出血液提示血栓）；透析中若跨膜压（TMP）突然升高＞100mmHg，可能为贴管壁或纤维蛋白鞘形成。血管通路类型及临床评估-出口处感染评估：每日观察导管出口处有无红肿、渗液、硬结，伴发热（体温＞38℃）需做血培养及导管尖培养，明确是否为导管相关血流感染。-导管固定：长期导管需缝线固定，患者避免剧烈活动导致导管移位，一旦发现导管外移或脱出，需立即压迫止血并就医，禁止自行送回。03血管通路维护的核心原则血管通路维护的核心原则血管通路维护是一项系统工程，需遵循“个体化、全程化、多维度”三大原则，贯穿通路建立、使用及废弃的全生命周期。1个体化原则“千人千瘘”，因人而异制定方案：-根据患者基础疾病调整：糖尿病患者易合并血管钙化、感染风险高，需增加超声评估频率（每2个月1次），严格控制血糖；老年患者血管弹性差，穿刺时进针角度宜小（15-30），避免穿透血管后壁。-根据通路类型选择策略：AVF重点促进成熟（如握球锻炼、避免过早穿刺），AVG预防感染和血栓（如严格无菌操作、定期抗凝），CVC预防导管相关并发症（如规范封管、出口护理）。-根据透析处方调整：高流量透析（＞500ml/min）患者需定期监测内瘘血流量，避免过度扩张导致心力衰竭；抗凝剂使用（如低分子肝素）需根据通路类型调整剂量，CVC患者避免使用肝素封管（有出血风险者用枸橼酸钠）。2全程化原则“从摇篮到坟墓”，覆盖通路全生命周期：-建立前评估：通过超声、血管造影（CTA/DSA）评估血管条件，选择最佳吻合部位（上肢AVF优先尺侧动脉-贵要静脉，其次桡动脉-头静脉），避免在非优势侧、已破坏的血管建立通路。-建立后监测：AVF术后每日听诊杂音、触摸震颤（护士指导患者及家属），记录内瘘成熟曲线；CVC术后拍X线确认尖端位置（理想在上腔静脉中下段，第3-4胸椎水平）。-使用中维护：透析前评估通路功能，透析中监测参数，透析后规范压迫止血（15-20分钟，力度以能触及远端动脉搏动为准，避免完全阻断血流）。-废弃后管理：通路废弃后需分析原因（如血栓、感染），总结经验教训，为新建通路提供参考。3多维度原则“医疗-护理-患者”三位一体协同：-医疗层面：血管外科医生/肾内科医生负责通路建立、并发症处理（如PTA手术、取栓术）；定期评估通路功能，制定个体化透析处方。-护理层面：透析护士负责穿刺技术、日常护理（如换药、导管维护）；患者教育护士负责通路自我管理培训（如震颤监测、异常识别）。-患者层面：患者及家属是通路维护的“第一责任人”，需掌握自我检查方法、遵循生活方式指导（如避免提重物、穿着宽松衣物），主动参与通路管理。04血管通路日常维护关键技术血管通路日常维护关键技术日常维护是延长通路寿命的核心，涉及穿刺技术、消毒规范、封管操作等多个环节，需严格执行标准化流程。1透析前评估与准备“评估先行，安全穿刺”：-通路视诊触诊：观察内瘘/人工血管皮肤颜色、有无红肿、破溃；触摸震颤强度（强弱分级：+++为强烈震颤，++为中等，+为微弱，-为消失）；听诊杂音（收缩期吹风样杂音，强度≥2/6级）。-导管评估：CVC患者需确认导管缝线无脱落，出口处无渗液、红肿；打开肝素帽前，用75%酒精棉片消毒接口15秒，预防导管相关感染。-血管选择：AVF优先选择“阶梯式”穿刺点（距吻合口＞5cm），避免在同一区域反复穿刺；人工血管推荐“绳梯式”穿刺（两穿刺点间距＞1cm），禁止“扣眼穿刺”（需专业技术培训，否则感染风险高）。2透析中穿刺与监测“精准穿刺，动态监测”：-穿刺技术：采用“绳梯法”或“区域轮换法”，进针角度15-30，针尖斜面向上，见回血后降低角度沿血管走行进针；避免“定点穿刺”导致假性动脉瘤（发生率约10%-20%）。-血流量监测：透析中若血流量突然下降，需检查：①穿针位置是否贴管壁（调整针尖方向）；②导管是否扭曲（调整体位）；③内瘘是否狭窄（超声确认）。-压力监测：静脉压升高提示回流障碍（如静脉狭窄、导管贴壁），动脉压升高提示动脉端问题（如穿刺针位置不当、动脉狭窄），跨膜压（TMP）升高提示滤器凝血或通路阻力增加。3透析后护理与压迫止血“科学止血，避免并发症”：-压迫止血：AVF/AVG拔针后用无菌纱布覆盖穿刺点，食指、中指指腹垂直压迫穿刺点上方（AVF压迫点距吻合口＞2cm），力度以“能触及远端动脉搏动，不出血为宜”，压迫15-20分钟（避免完全阻断血流导致血栓）；CVC拔管后需用力按压穿刺点15分钟，加压包扎24小时。-敷料选择：使用透明敷料（如3MTegaderm）便于观察穿刺点，若患者对胶布过敏，用纱布敷料+低敏胶带；24小时内避免穿刺点沾水，防止感染。-健康教育：指导患者透析后24内避免穿刺侧肢体提重物（＜2kg）、测血压、输液，避免过度屈肘（AVF患者），防止内瘘受压。4非透析期日常管理“细节决定成败，日常呵护通路”：-内瘘锻炼：AVF术后每日进行“握球锻炼”（用软球握握20-30次/组，3-4组/天），或用止血带（压力40-60mmHg）绑扎上臂，做握拳-松手动作，促进内瘘成熟；禁止在内瘘侧肢体测血压、抽血、佩戴饰品。-导管维护：长期导管患者需每周2次更换敷料（出口处用碘伏消毒，范围＞10cm，待干后覆盖无菌敷料）；居家时保持敷料干燥，若出现渗血、渗液、脱管，立即就医。-生活习惯：戒烟（尼古丁导致血管收缩，增加血栓风险）、控制血压（＜140/90mmHg，避免高血压导致内瘘破裂）、低盐低脂饮食（预防动脉粥样硬化，保护血管）。05血管通路常见并发症的预防与处理血管通路常见并发症的预防与处理并发症是导致通路失效的主要原因，早期识别、及时干预可显著延长通路使用寿命。1感染“通路感染的‘头号杀手’”：-预防措施：-严格无菌操作：穿刺前七步洗手法，戴无菌手套，使用一次性无菌巾；CVC接口消毒用“机械摩擦+消毒剂”（如酒精棉片擦拭15秒，待干后连接管路）。-避免污染：CVC患者避免盆浴、游泳，淋浴时用保鲜膜包裹导管出口；禁止使用导管输血、抽血（除紧急情况）。-处理原则：-出口处感染：局部红肿、少量渗液，用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏，每日换药1-2次；伴发热（＞38℃）或脓性分泌物，需做细菌培养，根据药敏结果使用抗生素（如头孢类、万古霉素）。1感染-导管相关血流感染（CRBSI）：伴寒战、高热，立即拔管（或尝试抗生素封管+全身抗感染，仅适用于隧道导管），留取导管尖端及外周血培养，抗疗程需2周（金黄色葡萄球菌）或4-6周（革兰阴性杆菌）。2血栓形成与栓塞“通路‘堵车’的常见原因”：-高危因素：低血压（透析中脱水过多、进食后）、高凝状态（肾病综合征、红细胞增多症）、内瘘狭窄、压迫不当。-预防措施：-透析中避免过度脱水（干体重准确，每次脱水≤体重的5%）；-高凝患者口服抗凝药（如华法林，INR维持在2.0-3.0）或抗血小板药（如阿司匹林100mg/d）；-避免在内瘘侧肢体输液、抽血，防止血管内膜损伤。-处理原则：2血栓形成与栓塞-急性血栓（＜24小时）：尿激酶/链激酶溶栓（导管内溶栓：尿激酶1-2万U/ml，保留15-30分钟，可重复2-3次）；内瘘血栓可手术取栓或PTA（经皮腔血管成形术）。-慢性血栓（＞24小时）：若已机化，需手术重建通路（如建立新的内瘘或人工血管）。3血管狭窄与闭塞“通路‘变细’的隐形杀手”：-病因：内膜增生（吻合口最常见，发生率约20%-50%）、压迫（如衣物过紧、睡眠时肢体受压）、动脉粥样硬化。-预防措施：-定期超声监测（每3-6个月1次），早期发现血流速度＞500cm/s或血管内径减少＞50%的狭窄；-避免反复在同一区域穿刺，减少血管内膜损伤。-处理原则：-PTA治疗：首选治疗方法，球囊扩张狭窄段（直径4-6mm），术后复查超声，若6个月内再狭窄，需植入支架；-手术治疗：PTA失败或长段狭窄，可行补片修补、人工血管置换等。4动脉瘤与假性动脉瘤“通路‘鼓包’的危险信号”：-病因：反复定点穿刺（AVF发生率约10%-30%）、高血压、动脉硬化。-预防措施：严格轮换穿刺点，避免“扣眼穿刺”；控制血压＜130/80mmHg，减少动脉壁压力。-处理原则：-真性动脉瘤（瘤壁含血管三层结构）：直径＜3cm且无破裂风险，密切观察；直径＞3cm或伴疼痛、皮肤变薄，需手术切除+血管重建。-假性动脉瘤（瘤壁为纤维组织）：易破裂出血，需手术修补或人工血管置换；小动脉瘤（＜2cm）可加压包扎，避免扩大。5心力衰竭“高流量内瘘的‘甜蜜负担’”：-病因：内瘘血流量过大（＞1.5L/min），导致回心血量增加，加重心脏前负荷（多见于AVF流量＞2000ml/min或AVG＞1500ml/min）。-预防措施：-避免建立过大内瘘（如桡动脉-头静脉吻合口直径控制在6-8mm）；-心功能不全患者控制内瘘血流量（＜1.0L/min），必要时手术缩小吻合口或结扎内瘘。-处理原则：药物治疗（利尿剂、ACEI/ARB）改善心功能；若心衰反复发作，需通路重建（如建立较小流量的AVG或转为长期导管透析）。06患者自我管理与教育患者自我管理与教育患者是通路维护的“主角”，提高其自我管理能力是降低并发症的关键。1自我监测技能培训“教会患者做通路的‘守护神’”：-每日“三查”：-查震颤：用食指、中指指腹触摸内瘘，每日2-3次，记录震颤强度（若震颤减弱或消失，立即就医）；-查杂音：用听诊器听内瘘，有无杂音减弱或消失（提示狭窄或血栓）；-查皮肤：观察穿刺点有无红肿、渗液，肢体有无肿胀（提示回流障碍）。-异常情况处理：若发现震颤消失、杂音减弱、内瘘侧肢体肿胀，立即停止该侧肢体活动，避免热敷（防止血栓扩散），尽快到医院就诊（“黄金时间”为6小时内）。2生活方式指导“细节习惯，影响通路寿命”：-穿着：选择宽松、棉质衣物，避免袖口过紧压迫内瘘；睡眠时避免内瘘侧肢体受压，不侧卧于内瘘侧。-饮食：低盐（＜5g/d）、低脂（减少动物脂肪摄入）、优质蛋白（1.2-1.5g/kgd，如鸡蛋、瘦肉），控制水分摄入（每日尿量+500ml），避免体重增长过多（透析间期增长＜3kg/周）。-运动：适度进行握球、散步等运动，避免剧烈运动（如提重物、引体向上）导致内瘘过度扩张或损伤。3心理支持与依从性提升“心态平和，通路更通畅”：-心理疏导：长期透析患者易出现焦虑、抑郁，通过同伴支持（邀请“通路老患者”分享经验）、心理咨询，帮助其树立信心。-依从性教育：用通俗易懂的语言解释通路维护的重要性（如“一条好的内瘘能用10-20年，而导管最多用2年”），让患者主动配合治疗；建立“通路档案”，记录每次评估结果，让患者直观看到通路变化。07多学科协作在通路维护中的作用多学科协作在通路维护中的作用血管通路维护需肾内科、血管外科、透析中心、营养科等多学科协作，形成“评估-建立-维护-并发症处理”的闭环管理。1团队构成与职责分工-核心团队：肾内科医生（通路建立指征评估、透析处方调整）、血管外科医生（通路建