慢性肠炎综合诊疗规范指南

慢性肠炎综合诊疗规范指南引言慢性肠炎作为一组以肠道黏膜慢性炎症为主要特征的疾病总称，其病程迁延、症状反复，不仅影响患者的生理健康，更对其生活质量造成显著困扰。由于其病因复杂，临床表现多样，且常与多种全身性疾病存在关联，临床诊疗过程中面临诸多挑战。本指南旨在结合当前医学研究进展与临床实践经验，为慢性肠炎的规范化诊断与治疗提供系统性的指导框架，以期提高诊疗效率，改善患者预后，并推动多学科协作在该领域的深入应用。定义与分类慢性肠炎通常指肠道黏膜的慢性炎症状态持续或反复发作超过数周乃至数月。根据病因学、病理学特征及临床表现的差异，可大致分为以下几类：感染性慢性肠炎：由病原体持续感染或感染后炎症反应迁延所致，如某些特定细菌、寄生虫或病毒感染后状态。此类肠炎的诊断需结合病原学检测及相应的流行病学史。非感染性慢性肠炎：此类别最为常见且复杂，包含多种疾病实体。其中，炎症性肠病（IBD）是核心组成部分，主要包括溃疡性结肠炎（UC）与克罗恩病（CD），其发病与免疫失衡、遗传易感性及环境因素密切相关。此外，还包括显微镜下结肠炎（如胶原性结肠炎、淋巴细胞性结肠炎）、过敏性紫癜肠病、以及一些与自身免疫性疾病相关的肠道炎症等。其他特殊类型：如放射性肠炎、药物相关性肠炎、缺血性肠炎的慢性阶段，以及一些病因未明的慢性肠病。临床表现与评估慢性肠炎的临床表现缺乏特异性，症状谱广泛，且个体差异较大。常见症状：患者多以腹泻为主要诉求，可为稀便、糊状便，严重时可出现水样便或黏液脓血便。腹痛亦较常见，多位于脐周或下腹部，性质可为隐痛、胀痛或痉挛性疼痛，常与排便相关。部分患者可伴有里急后重感。此外，还可能出现腹部不适、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。全身与肠外表现：长期慢性炎症可导致患者出现体重下降、贫血、低蛋白血症、营养不良等全身消耗性表现。在某些特定类型如炎症性肠病中，还可能出现皮肤黏膜病变（如结节性红斑、口腔溃疡）、关节疼痛、眼部炎症（如虹膜炎）及肝胆系统受累等肠外表现，这些对于疾病的诊断与鉴别诊断具有重要提示意义。临床评估要点：详细采集病史是诊断的基础，包括症状的起病时间、性质、频率、诱发或缓解因素，有无伴随症状，既往疾病史、手术史、用药史（尤其是抗生素、非甾体抗炎药等）、过敏史、家族史及旅行史等。体格检查应重点关注腹部体征，如有无压痛、包块、肠鸣音异常等，同时注意全身营养状况及有无肠外表现的体征。诊断与鉴别诊断慢性肠炎的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查进行综合判断，其中内镜及病理活检是明确诊断和鉴别诊断的关键。实验室检查：常规检查包括血常规（评估有无贫血、感染）、粪便常规+潜血（了解有无肠道出血、感染）、生化检查（肝肾功能、电解质、白蛋白等评估全身状况）。炎症标志物如C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）有助于判断炎症活动度。对于疑似感染性肠炎者，需进行粪便病原学检测，如细菌培养、寄生虫检查、艰难梭菌毒素检测等。针对炎症性肠病，可检测特异性自身抗体如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）等，有助于辅助诊断与分型。影像学检查：腹部超声可作为初步筛查，了解肠道及腹腔脏器大致情况。X线钡剂灌肠曾是常用方法，但目前已多被CT或磁共振肠道成像（CTE/MRE）取代。CTE/MRE能更清晰地显示肠道壁增厚、黏膜强化、肠腔狭窄、瘘管、脓肿等病变，对于评估肠道炎症范围、并发症及肠外受累情况具有重要价值。内镜检查：结肠镜检查是诊断慢性肠炎最重要的手段，可直接观察全结肠及末端回肠黏膜的病变情况，并能取活检进行病理组织学检查。对于怀疑小肠病变为主者，可考虑胶囊内镜或小肠镜检查。内镜下表现因疾病类型而异，如溃疡性结肠炎多表现为连续性、弥漫性黏膜充血、水肿、糜烂、浅溃疡；克罗恩病则可见节段性、非对称性病变，黏膜呈鹅卵石样改变、纵行溃疡、肠腔狭窄等。病理组织学检查：内镜下取活检进行病理检查，对于明确炎症性质、病变程度、排除恶性病变及鉴别诊断至关重要。不同类型的慢性肠炎具有特征性的病理改变，如溃疡性结肠炎可见隐窝炎、隐窝脓肿、杯状细胞减少等；克罗恩病则可见非干酪样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集等。鉴别诊断：慢性肠炎需与多种疾病进行鉴别，包括感染性肠炎（如慢性菌痢、肠结核）、肠易激综合征（IBS）、结直肠肿瘤、显微镜下结肠炎、缺血性肠病、放射性肠炎、药物性肠病、以及一些全身性疾病的肠道表现（如系统性红斑狼疮、白塞病等）。鉴别诊断时应结合患者的病史特点、临床表现、实验室及影像学检查、内镜及病理结果进行综合分析。治疗与管理慢性肠炎的治疗目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，预防并发症，改善患者生活质量。治疗方案应根据疾病类型、严重程度、病变范围及患者个体情况进行个体化制定，并强调长期管理的重要性。一般治疗与生活方式调整：患者教育是治疗的重要组成部分，帮助患者正确认识疾病，树立治疗信心，积极配合随访。饮食调整需根据患者具体情况制定，避免食用可能诱发或加重症状的食物。一般而言，应注意饮食卫生，避免辛辣刺激、生冷油腻食物，规律进餐。对于有营养不良风险者，应给予营养支持治疗，必要时可给予肠内营养制剂。戒烟限酒，保持良好的心理状态，避免过度劳累与精神紧张，对疾病的控制亦至关重要。药物治疗：药物选择需依据疾病的具体类型和病情。1.氨基水杨酸制剂：常用于轻中度溃疡性结肠炎及部分克罗恩病患者的诱导缓解与维持治疗，包括柳氮磺吡啶及各种5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（如美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮等），给药途径包括口服、灌肠及栓剂。2.糖皮质激素：是控制急性炎症的有效药物，适用于中重度炎症性肠病患者的诱导缓解，但因其长期使用副作用较多，不推荐用于维持缓解。应根据病情选择合适的剂量和给药方式（口服或静脉），并注意逐渐减量，避免突然停药。3.免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤等，适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳、依赖激素或激素无效的慢性持续性或反复发作的炎症性肠病患者，用于维持缓解，减少激素依赖和使用。使用过程中需密切监测药物副作用。4.生物制剂：如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗等）、整合素受体拮抗剂、白细胞介素拮抗剂等，为中重度、难治性炎症性肠病患者提供了新的治疗选择，尤其在促进黏膜愈合、减少并发症方面显示出优势。使用前需严格评估患者情况，排除感染（如结核、肝炎等）及恶性肿瘤风险，并注意监测输注反应及感染等不良反应。5.抗生素：仅用于明确存在感染的慢性肠炎患者，如慢性细菌性痢疾、肠结核、艰难梭菌感染等，应根据病原菌种类及药敏试验结果选择敏感抗生素。6.其他药物：如益生菌可能对某些类型的慢性肠炎有辅助治疗作用；对于伴有明显腹泻症状者，可短期使用蒙脱石散、洛哌丁胺等对症治疗药物，但需注意其适应证与禁忌证。手术治疗：绝大多数慢性肠炎患者经内科治疗可获得较好控制，仅在出现严重并发症（如大出血、穿孔、肠梗阻、癌变或高度疑似癌变、难治性瘘管与脓肿等）或内科治疗无效、严重影响生活质量时，才考虑手术治疗。手术方式需根据疾病类型、病变范围及患者具体情况决定。心理支持与干预：慢性肠炎患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些不良情绪反过来又可能影响疾病的病程与预后。因此，对于存在心理问题的患者，应及时给予心理评估与干预，必要时请心理科医生会诊，进行专业的心理治疗或药物干预。预后与随访慢性肠炎的预后因疾病类型、病情严重程度、治疗是否及时规范及患者依从性等因素而异。多数患者在规范治疗和管理下，病情可得到有效控制，生活质量得以改善。但部分患者病情易反复发作，甚至出现并发症，需长期随访监测。建立长期随访制度至关重要。随访内容包括症状评估、体格检查、实验室炎症指标监测、必要时复查内镜及影像学检查，以评估疾病活动度、黏膜愈合情况、监测药物副作用及有无癌变风险等。根据随访结果，及时调整治疗方案。患者应主动参与随访，定期复诊，切勿自行停药或更改治疗方案。结语慢性肠炎是一