医疗护理夜班巡查记录范文

医疗护理夜班巡查记录范文一、引言医疗护理夜班工作是医院诊疗活动中不可或缺的重要环节，其特殊性在于需独自承担夜间患者的病情观察、治疗执行及突发状况应对等重任。夜班巡查作为保障患者安全、确保护理质量的核心手段，其记录的规范性、准确性与完整性，直接关系到医疗安全的追溯、护理工作的连续性以及医疗质量的持续改进。本范文旨在提供一份专业、严谨且具有实际指导意义的医疗护理夜班巡查记录模板与撰写指南，以期为临床护理同仁提供参考。二、夜班巡查记录基本原则1.客观真实原则：记录内容必须实事求是，如实反映患者当时的病情、体征、主诉及护理措施，避免主观臆断或猜测。2.及时准确原则：巡查后应立即记录，确保时间、内容准确无误，避免遗漏或事后补记导致的偏差。3.完整规范原则：记录项目齐全，字迹清晰（若为手写），语句通顺，术语规范，遵循医院及科室的具体要求。4.重点突出原则：对于危重症患者、新入院患者、手术患者及有特殊病情变化的患者，应重点详细记录。5.法律意识原则：认识到护理记录是具有法律效力的医疗文书，需严肃对待，对所记录内容负责。三、夜班巡查记录范文科室：内科日期：XXXX年X月X日班次：夜班（XX:XX-XX:XX）护士：XXX（一）交班前准备与接班情况（XX:XX-XX:XX）1.提前XX分钟到岗，与白班护士XXX共同进行床头交接。2.重点交接患者XX名，其中病危X名（X床XXX），病重X名（X床XXX，X床XXX），新入院X名（X床XXX，诊断：XXX），术后X名（X床XXX，术后第一天）。3.核对医嘱执行情况、各项治疗（输液、注射、口服药）完成情况及未执行项目。4.检查抢救药品、器械、急救设备（如除颤仪、呼吸机）处于备用状态。5.环境安全检查：病房灯光、地面、呼叫器、床档等均正常。（二）首次全面巡查与夜间定时巡查记录XX:XX-XX:XX首次全面巡查及处理*X床XXX（病危，诊断：XXX）：神志清，精神萎靡，生命体征：T:XX.X℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg,SpO2:XX%（鼻导管吸氧XXL/min）。遵医嘱持续心电监护，示波窦性心律，律齐。静脉通路X条（左前臂XX号套管针，通畅，液体为XXX，余XXml，滴速XX滴/分）。皮肤完整，无压疮。患者主诉胸闷、气促较前无明显变化。已协助取半卧位，指导有效咳嗽。记录24小时出入量，入量XXml，出量XXml（尿量）。*X床XXX（新入院，诊断：XXX）：神志清，精神可，生命体征平稳。已完成入院宣教，介绍环境、主管医生及责任护士。患者主诉XXX（主要症状），已遵医嘱给予XXX处理，目前患者安静休息。静脉通路已建立（右前臂XX号套管针，通畅，液体为XXX，余XXml，滴速XX滴/分）。*X床XXX（术后第一天）：神志清，生命体征平稳，切口敷料干燥无渗血，引流管X根（XXX管），引流通畅，引流液色XX，量约XXml。患者诉切口疼痛，VAS评分X分，已遵医嘱给予口服止痛药XXX，告知其注意事项。指导床上适当活动，预防压疮及深静脉血栓。*其余患者：均安静休息，生命体征平稳，无特殊主诉。*处理：更换X床XXX液体，调节X床XXX输液滴速，处理X床XXX呼叫（主诉口渴，予温水XXml口服）。XX:XX-XX:XX定时巡查（每X小时一次，特殊患者重点观察）*X床XXX（病危）：生命体征较前平稳，SpO2维持在XX%以上。咳嗽反射弱，协助翻身、拍背，咳出少量白色粘痰。静脉输液顺利，余液XXml。*X床XXX（术后）：睡眠尚可，未诉明显疼痛。切口敷料干燥。*X床XXX：睡眠中，呼吸平稳，双肺呼吸音清。*X床XXX：呼叫器呼叫，诉腹胀，查看腹部柔软，无压痛，询问未解大便X天，已告知医生XXX，遵医嘱予开塞露XXml纳肛，XX分钟后患者解黄色软便一次，腹胀缓解。*环境管理：调节病室温度XX℃，湿度XX%，关闭部分照明，保持安静。XX:XX-XX:XX后半夜巡查*重点患者生命体征均平稳，无病情变化。*X床XXX：睡眠中，偶有躁动，已加床档，必要时遵医嘱使用约束带保护（若有），并加强巡视。*所有输液患者均已顺利完成，无外渗、静脉炎等并发症。已拔除X名患者静脉留置针，按压止血良好。*检查所有患者床档均已拉起，卧位舒适，保暖良好。XX:XX-XX:XX清晨巡查与准备*所有患者：生命体征测量完毕（T、P、R、BP），结果均记录于体温单，异常者已告知医生。*X床XXX：神志清，食欲尚可，指导其清晨空腹准备抽血（已核对检验项目）。*协助生活不能自理患者进行晨晚间护理：如漱口、洗脸、协助排便等。*整理床单位，更换污染被服。*检查晨间口服药摆药情况，核对无误。（三）特殊情况记录（如有）*XX:XXX床XXX：突然出现胸闷、气促加重，SpO2下降至XX%。立即予高流量吸氧，通知医生XXX到场。遵医嘱予XXX处理（如：静脉推注XXX药物，调整呼吸机参数等）。XX:XX患者症状缓解，SpO2回升至XX%，生命体征渐平稳。已详细记录抢救过程及病情变化。*XX:XX接收新入院患者X名（X床XXX，男/女，XX岁，诊断：XXX）：入院时生命体征：T:XX.X℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg。主诉：XXX。已完成入院评估、宣教，遵医嘱建立静脉通路，完善相关检查。（四）交班记录（XX:XX）1.本班次患者无死亡、无重大护理差错及不良事件发生。2.目前在院患者XX名，病危X名，病重X名，病情均较稳定。3.未执行医嘱：X床XXX，XXX（原因：XXX，已向医生汇报并记录）。4.重点交班患者情况：*X床XXX：病危，目前生命体征平稳，持续吸氧及心电监护，注意观察呼吸、血氧变化。*X床XXX：术后第二天，今日计划换药，注意观察切口情况及引流液性质、量。5.物品、药品、器械交接清楚，抢救设备完好。6.环境整洁，安全措施到位。7.与日班护士XXX完成床头及书面交接，双方签字确认。护士签名：XXX交班护士签名：XXX四、记录要点与注意事项1.时间节点清晰：准确记录巡查开始与结束时间，特殊事件发生与处理的具体时间。2.患者信息准确：床号、姓名、诊断等信息务必核对无误。3.病情描述客观：避免使用“还好”、“一般”等模糊词汇，多用可量化、可观察的描述，如“神志清楚，应答切题”、“体温37.8℃”、“切口敷料干燥，无渗血渗液”。4.措施记录具体：执行的护理操作、治疗措施要具体，如“协助患者轴线翻身q2h”、“遵医嘱予吗啡5mg皮下注射”。5.病情变化与处理：详细记录患者病情变化的诱因、表现、评估、报告医生情况、医嘱执行及效果反馈。6.重点突出：对危重症、特殊患者、新入院、手术患者等的记录应更为详尽。7.规范性用语：使用医学护理专业术语，字迹（或电子记录）清晰、无涂改，如有修改需按规定方法（如双线划改并签名及日期）。8.电子记录注意：按时保存，防止信息丢失；注意权限管理，确保记录的保密性和可追溯性。9.法律风险意识：认识到护理记录是医疗纠纷举证的重要依据，做到“做你所写，写你所做”。