2025年康复医学治疗技术(副高级职称)经典例题含答案详解

2025年康复医学治疗技术(副高级职称)经典例题含答案详解患者男，63岁，主因“右侧肢体活动不利伴言语不清4月，左肩肿痛1月”入院。患者4月前突发左侧基底节区脑出血（出血量约25ml），经保守治疗后生命体征平稳，遗留右侧偏瘫（BrunnstromⅢ期）、构音障碍（Frenchay评分3级）。1月前无明显诱因出现左肩部肿胀、疼痛，活动时加重，夜间痛醒，曾自行热敷无缓解。查体：左肩部皮温稍高，肤色暗红，肩周压痛（++），主动前屈30°、外展20°，被动活动时患者因疼痛抗拒至前屈60°、外展50°；右侧上肢肌力（MMT）2级，下肢3级；改良Ashworth量表（MAS）右侧肱二头肌1级，股四头肌0级；洼田饮水试验3级；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）18分。辅助检查：左肩X线未见骨折及脱位，超声提示肩峰下-三角肌下滑囊少量积液；上肢血管超声未见血栓；C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常＜10），红细胞沉降率（ESR）25mm/h（正常＜20）。问题1：该患者目前主要康复问题有哪些？需与哪些疾病鉴别？答案1：主要康复问题包括：①左侧复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型（CRPS-Ⅰ，原肩手综合征）Ⅰ期（肿胀、疼痛、活动受限，无骨萎缩）；②右侧偏瘫（BrunnstromⅢ期，上肢功能障碍为主）；③构音障碍（Frenchay3级）；④吞咽功能障碍（洼田3级）；⑤抑郁状态（HAMD18分，中度抑郁）。需鉴别疾病：①肩关节周围炎（多无脑卒中病史，疼痛夜间为主，无皮温/肤色改变）；②肩袖损伤（超声可见肌腱撕裂，主动活动受限但被动活动可接近正常）；③上肢深静脉血栓（血管超声可鉴别，多伴肢体肿胀、皮温升高但无关节活动痛）；④痛风性关节炎（血尿酸升高，疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节）。问题2：针对CRPS-Ⅰ制定近期（2周）干预方案，并说明依据。答案2：近期干预目标：①疼痛VAS评分从当前7分降至4分以下；②左肩关节主动前屈≥50°、外展≥40°；③控制炎症反应（CRP≤10，ESR≤20）。具体措施：（1）物理因子治疗：①超短波（无热量，10min/次，1次/日）：抑制炎症介质释放，减轻滑膜充血；②经皮电神经刺激（TENS，频率100Hz，脉宽200μs，强度以患者耐受为度，30min/次，2次/日）：通过门控理论阻断痛觉传导；③气压治疗（从手部向肩部梯度加压，40mmHg起始，15min/次，1次/日）：促进淋巴回流，减轻肿胀。（2）运动治疗：①良肢位摆放（仰卧位：左肩下垫软枕，保持前屈30°、外展45°；健侧卧位：左肩前伸，避免受压）；②被动关节活动度（PROM）训练（在患者耐受疼痛阈值内，每次前屈/外展至无痛范围末端保持10s，重复10次，2次/日），避免暴力牵拉；③镜像疗法（使用镜像箱，右侧上肢做前屈/外展动作，患者注视镜像中的“左侧活动”，15min/次，2次/日）：通过视觉反馈调节大脑皮层痛觉感知。（3）药物干预：①非甾体抗炎药（塞来昔布200mg/日）：抑制COX-2，减轻炎症；②甲钴胺0.5mgtid：营养周围神经；③局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂：靶向抗炎镇痛。（4）心理干预：认知行为疗法（CBT）每日20min，重点纠正“左肩活动会加重损伤”的错误认知，建立“适度活动可改善循环”的正向观念。依据：CRPS-ⅠⅠ期核心病理为交感神经过度激活和局部炎症反应，早期（3个月内）干预可有效阻止进展至Ⅱ期（营养障碍期）。超短波无热量可抑制炎症因子（如IL-6、TNF-α）释放；TENS通过激活脊髓后角粗纤维（Aβ纤维）抑制细纤维（C纤维）痛觉传递；气压治疗符合淋巴回流生理方向，促进组织液吸收；镜像疗法通过激活初级运动皮层和顶叶联合区，调节大脑对患侧的感知异常。患者女，41岁，胸6完全性脊髓损伤（ASIAA级）3月，留置导尿管，主诉“间断发热1周，伴排尿时下腹痛”。查体：T38.5℃，下腹部轻压痛，无反跳痛；双下肢肌力0级，会阴部感觉消失；球海绵体反射阳性。辅助检查：尿常规：白细胞（+++），亚硝酸盐阳性；尿培养：大肠杆菌（ESBL+），对头孢哌酮-舒巴坦敏感；泌尿系超声：膀胱残余尿量280ml，双肾轻度积水。问题1：该患者目前最可能的诊断及病理机制？答案1：诊断：神经源性膀胱（上运动神经元性，反射性膀胱）合并复杂性尿路感染、双肾积水。病理机制：胸6完全性脊髓损伤导致脊髓排尿中枢（S2-4）与大脑皮层的联系中断，膀胱逼尿肌失去抑制性调控，表现为逼尿肌反射亢进（球海绵体反射阳性），但尿道外括约肌协调障碍（逼尿肌-括约肌协同失调，DSD），导致排尿时膀胱内压升高（＞40cmH₂O），尿液反流至输尿管、肾盂，引发肾积水；长期留置导尿管破坏尿道防御屏障，细菌（大肠杆菌为主）逆行感染，因残余尿量多（280ml），感染难以自行控制，发展为复杂性尿路感染。问题2：请制定3个月内的膀胱管理方案，并说明关键监测指标。答案2：管理目标：①尿路感染控制（体温正常，尿常规白细胞＜5/HP，尿培养阴性）；②膀胱安全容量（300-400ml），膀胱内压＜40cmH₂O；③双肾积水缓解（超声示肾盂分离＜10mm）。具体方案：（1）急性期处理（第1周）：①抗生素治疗：头孢哌酮-舒巴坦2gq8h（静脉），疗程14天（复杂性尿路感染需延长疗程）；②间歇导尿替代留置导尿：每4-6小时导尿1次，首次导尿前评估膀胱容量（超声测定），导尿量≤400ml/次（避免膀胱过度扩张）；③膀胱训练：扳机点排尿（轻叩耻骨上区，刺激球海绵体反射诱发逼尿肌收缩），每次尝试自主排尿后15min再导尿，记录自主排尿量与残余尿量。（2）稳定期管理（第2-12周）：①间歇导尿频率调整：根据残余尿量（目标残余尿＜100ml），若残余尿＜100ml可延长至6-8小时/次；②膀胱功能训练：进行Crede手法（手掌从脐部向耻骨联合方向缓慢加压，力量≤50N），辅助排尿，但需监测膀胱内压（如通过尿动力学检查），若压力＞40cmH₂O则禁止使用（避免肾积水加重）；③药物干预：托特罗定2mgbid（抗胆碱能药物），抑制逼尿肌过度收缩（需在尿动力学证实逼尿肌反射亢进后使用）；④体位管理：坐位排尿（利用重力促进尿液排出），避免长时间仰卧位导致尿液滞留。（3）监测指标：①每周尿常规+尿培养；②每2周泌尿系超声（残余尿量、肾盂分离程度）；③每月尿动力学检查（重点监测膀胱最大容量、逼尿肌漏尿点压、DSD程度）；④肾功能（血肌酐、尿素氮）每3周检测1次。关键依据：神经源性膀胱管理核心是保护上尿路功能，需维持膀胱内压＜40cmH₂O（国际尿控协会标准）。间歇导尿可降低尿路感染风险（较留置导尿减少50%以上），但需严格无菌操作（清洁导尿适用于家庭，需指导患者洗手及导尿管清洁）。抗胆碱能药物通过抑制M受体减少逼尿肌不自主收缩，但需注意尿潴留加重风险，故需联合间歇导尿。Crede手法仅适用于逼尿肌无反射患者（本例为反射性膀胱，需谨慎使用，避免压力过高）。患者男，72岁，“右膝骨性关节炎”行人工全膝关节置换术（TKA），使用后稳定型假体，手术顺利，术后第3天转入康复科。查体：右膝切口无渗液，敷料干燥；膝关节主动伸直0°，主动屈曲30°，被动屈曲60°；股四头肌肌力（MMT）3级，腘绳肌3级；髌骨活动度（左右推动）1指；下肢深静脉超声未见血栓；VAS疼痛评分（静息）2分，主动屈曲时5分。问题1：该患者术后早期（0-2周）康复目标及禁忌证是什么？答案1：早期康复目标：①膝关节主动伸直0°（无伸膝滞后）；②被动屈曲≥90°（术后2周标准）；③股四头肌肌力≥4级；④独立完成床-椅转移；⑤下肢深静脉血栓（DVT）0级（无肿胀、疼痛）。禁忌证：①切口渗液或感染（本例无）；②假体周围急性感染（CRP、ESR正常可排除）；③下肢DVT（超声已排除）；④严重心血管事件（如静息心率＞120次/分，或活动后SPO₂＜90%）。问题2：设计术后1周内的具体康复方案，并说明各步骤的生理学依据。答案2：术后1周内（术后3-7天）康复方案：（1）体位与制动：仰卧位时右膝下垫软枕（高度5cm），保持轻度屈曲（10°），避免膝关节后方血管神经受压；侧卧位时双膝间夹枕，维持下肢中立位。依据：减少关节后方张力，促进切口愈合，预防腘窝部静脉血流淤滞。（2）疼痛管理：①多模式镇痛：塞来昔布200mgqd（COX-2抑制剂）+帕瑞昔布40mgq12h（静脉，术后48h内），联合局部冰敷（冰袋包裹毛巾，腘窝及切口周围，15min/次，3次/日）。依据：抑制前列腺素合成（药物）+降低局部代谢（冰敷），减轻炎症性疼痛。（3）关节活动度（ROM）训练：①被动屈曲（CPM机）：起始角度0°-30°，每日2次，每次30min，逐日增加5°-10°（术后3天目标40°，7天目标60°）；②主动辅助屈曲（AAROM）：患者仰卧，健侧下肢勾住患侧踝关节，缓慢拉向臀部，至疼痛阈值内保持5s，重复10次/组，3组/日。依据：CPM通过持续被动运动刺激关节滑液分泌（关节软骨营养依赖运动时的挤压-渗透），预防关节粘连；AAROM激活股四头肌离心收缩，促进肌力恢复。（4）肌力训练：①股四头肌等长收缩（伸膝压床，保持10s，放松5s，20次/组，5组/日）；②直腿抬高（SLR）：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30°，保持5s，重复15次/组，3组/日（需控制在无痛范围内）；③臀中肌训练（侧卧位，患侧下肢外展至30°，保持5s，10次/组，2组/日）。依据：等长收缩激活Ⅰ型肌纤维（慢肌，耐力），预防废用性萎缩；SLR训练股四头肌向心收缩，增强伸膝力量；臀中肌稳定骨盆，减少步行时膝关节内翻应力（OA患者常见异常力线）。（5）功能性训练：①床-椅转移：患者坐于床沿，双足平放地面，双手支撑床面，重心前移至膝关节上方，缓慢站起（治疗师保护患侧膝部）；②坐位平衡训练：双足分开与肩同宽，双手放于大腿，左右侧倾至最大平衡范围，10次/组，2组/日。依据：早期功能性活动促进本体感觉恢复，预防跌倒风险；平衡训练激活核心肌群，为步行做准备。患者女，58岁，“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年”诊断为COPD（GOLD3级，FEV1/FVC52%，FEV1占预计值40%），近3月因“急性加重”住院2次，现病情稳定（mMRC呼吸困难评分3级，6分钟步行距离（6MWD）210m，BODE指数5分）。问题1：该患者肺康复的核心评估指标有哪些？需重点关注的并发症是什么？答案1：核心评估指标：①肺功能（FEV1、FEV1/FVC、残气量）；②运动耐力（6MWD、递增负荷运动试验）；③呼吸困难程度（mMRC、CAT量表）；④营养状况（BMI、血清前白蛋白）；⑤心理状态（HADS焦虑/抑郁量表）；⑥呼吸肌力量（最大吸气压MIP、最大呼气压MEP）。需重点关注的并发症：①呼吸衰竭（Ⅱ型，尤其夜间低通气）；②肺源性心脏病（右心衰竭，表现为颈静脉怒张、下肢水肿）；③骨质疏松（长期使用激素）；④骨骼肌功能障碍（股四头肌萎缩，影响运动耐力）。问题2：制定该患者的运动康复处方（包括类型、强度、时间、频率），并说明调整依据。答案2：运动处方需遵循“个体化、循序渐进”原则，具体如下：（1）运动类型：①耐力训练（核心）：步行、功率自行车；②力量训练：下肢（股四头肌、臀大肌）、上肢（三角肌、背阔肌）抗阻训练；③呼吸训练：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸肌训练（阈值负荷仪）。（2）强度：①耐力训练：以6MWD为基础，初始运动强度为6MWD测试中最大心率的60%（约（220-年龄）×60%=91次/分），或Borg呼吸困难评分12-14分（“稍微有点累”至“累但可耐受”）；②力量训练：采用1RM（最大重复负荷）的40-50%，如股四头肌训练使用2kg沙袋，重复10-15次/组；③呼吸肌训练：阈值负荷仪设置为MIP的30%（如MIP为-40cmH₂O，初始负荷-12cmH₂O）。（3）时间与频率：①耐力训练：20-30min/次（可分2-3段完成，中间休息5min），5次/周；②力量训练：15-20min/次（每个肌群2-3组），3次/周（隔天进行）；③呼吸训练：10-15min/次（腹式呼吸与缩唇呼吸结合），4次/日（餐前、睡前）。（4）调整依据：每2周复查6MWD，若距离增加≥30m，耐力训练强度提升至最大心率的70%；若Borg评分＞15分，需降低速度