精神科急诊处理流程及规范

精神科急诊处理流程及规范精神科急诊工作的核心在于快速识别危机、稳定患者状态、保障医疗安全，并为后续治疗奠定基础。其复杂性在于患者常伴有强烈的情绪波动、认知紊乱或行为冲动，且可能共病躯体疾病或存在物质使用问题。因此，一套清晰、规范且具有操作性的处理流程至关重要。一、接诊与快速评估：生命至上，安全第一接诊环节是急诊处理的起点，首要任务是快速判断患者的紧急程度，确保生命体征平稳，并识别即刻风险。1.初步接触与环境安全：*接诊人员应保持冷静、专业、共情的态度，以开放式提问开始接触，避免激惹患者。*同时，需迅速评估接诊环境的安全性，移除可能的危险物品，确保足够的空间和应急通道畅通。若患者表现出明显攻击性，应有安保人员或其他医护人员在场，必要时启动约束保护预案。2.生命体征与躯体状况优先评估：*绝不忽视躯体问题：精神科急诊患者可能因各种原因（如药物过量、戒断反应、躯体疾病继发精神障碍等）就诊。首先测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。*简要病史采集：向患者、家属或陪同者快速了解主要症状、发作时间、既往病史（尤其是心脑血管、内分泌等基础病）、用药史（包括精神科药物、非处方药及保健品）、物质使用史（酒精、毒品等）及过敏史。重点询问有无自伤、自杀观念或行为，以及冲动伤人的想法或行为。*意识状态评估：判断患者是否清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，有无意识模糊或谵妄状态。3.精神状态初步筛查：*外观与行为：观察患者的仪表、姿态、动作、言语量、语速、语调和情绪表达。*言语与思维：注意言语连贯性、逻辑性，有无幻觉、妄想等精神病性症状的流露。*情绪与情感：评估主要情绪状态，如焦虑、抑郁、愤怒、欣快、淡漠等，及其稳定性和协调性。*认知功能：初步评估定向力（时间、地点、人物）、注意力、记忆力等。*自知力：患者对自身精神状态异常的认识程度。4.即刻风险评估：*自杀风险：这是评估的重中之重。直接询问“你现在有没有不想活的想法？”“有没有具体的计划？”“有没有准备采取行动？”。结合患者的情绪状态、既往自杀史、有无社会支持等综合判断风险等级。*攻击暴力风险：评估患者是否对他人构成威胁，有无明确的攻击对象或计划。*自伤或伤人的即刻可能性：根据患者的言语、行为、情绪激动程度综合判断。二、危机干预与初步处理：稳定情绪，控制冲动在完成快速评估，明确主要风险后，应立即采取措施稳定患者状态，控制急性症状。1.安全保障措施：*对于有强烈自杀、自伤或攻击风险的患者，应将其安置在安全的隔离观察室，移除所有潜在危险物品。*持续监护，必要时采取一对一陪护。*若患者极度兴奋、冲动或有严重自伤自杀行为，在征得家属同意（紧急情况下可按医疗规程执行）后，可予以保护性约束或隔离，直至患者情绪平稳。约束过程中需注意保护患者尊严，避免过度约束，并密切观察生命体征和循环情况。2.沟通与安抚：*建立信任关系：以尊重、接纳的态度与患者沟通，倾听其诉求，避免争辩或说教。*情绪疏导：帮助患者识别和表达情绪，给予情感支持，缓解焦虑、愤怒等急性情绪。*清晰、简洁的指令：对于兴奋躁动或意识障碍患者，使用简短、明确的语言下达指令。3.针对急性症状的初步药物干预：*原则：在明确诊断方向和评估躯体状况允许的前提下，根据主要症状选择安全、快速起效的药物。从小剂量开始，密切观察疗效和不良反应。*兴奋躁动、冲动攻击：可考虑使用苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮，注意呼吸抑制风险）或非典型抗精神病药物（如奥氮平、利培酮、喹硫平的口服或肌注制剂）。需注意药物相互作用和患者的躯体耐受性。*严重焦虑或惊恐发作：苯二氮䓬类药物通常为首选，起效迅速。*严重抑郁伴自杀观念：在确保安全的前提下，可考虑短期使用有镇静作用的抗抑郁药或合并苯二氮䓬类药物缓解焦虑。但抗抑郁药起效较慢，急性期重点仍是安全保障和情绪稳定。*谵妄状态：首先是寻找并处理病因，同时可短期使用小剂量抗精神病药物控制精神症状。4.对症支持治疗：*对于进食差、脱水的患者，给予补液支持。*对于有睡眠障碍的患者，在病情允许时可给予短期镇静催眠药物。三、诊断与鉴别诊断：明确方向，精准施治在患者急性状态得到初步控制后，需进行更全面的精神检查和必要的辅助检查，以明确诊断或诊断方向。1.详细精神检查：*按照精神检查的规范流程，系统评估患者的感知觉、思维、情感、意志行为、认知功能及自知力等各个方面。*重点澄清有无精神病性症状、情感症状的性质和程度、有无认知损害及其特点。2.辅助检查的合理选择：*实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、心肌酶谱等，有助于排除躯体疾病所致精神障碍。怀疑物质滥用或中毒时，可行血药浓度或毒物筛查。*影像学检查：对于有头部外伤史、意识障碍、局灶性神经系统体征或老年患者，头颅CT或MRI检查有助于排除颅内病变。*心电图：尤其对于老年患者、有心脏疾病史或拟使用对心脏QT间期有影响的药物时，是重要的基线评估。*其他：根据临床怀疑，可进行脑脊液检查、脑电图等。3.鉴别诊断思路：*器质性与功能性精神障碍的鉴别：这是精神科急诊诊断的核心环节。任何新出现的精神症状，尤其是在中老年人群或伴有躯体症状、认知改变者，均应首先排除器质性病因。*物质/酒精相关障碍：急性中毒、戒断反应或长期使用导致的精神障碍。*应激相关障碍：与近期重大生活事件的关联。*重性精神疾病的急性发作：如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁发作等。四、治疗与处置决策：多手段结合，个体化方案根据初步诊断和评估结果，制定个体化的治疗方案，并决定患者的去向。1.治疗措施的选择：*药物治疗：根据诊断，选择合适的精神科药物。急性期药物选择应兼顾有效性、安全性和快速起效性。对于需要长期治疗的患者，应向其及家属解释药物疗效、可能的副作用及用药依从性的重要性。*心理干预与社会支持：在患者情绪相对平稳后，可给予简短的支持性心理治疗、危机干预，帮助其应对急性危机。同时，调动家属及社会支持系统，共同参与患者的照护。*物理治疗：对于严重兴奋躁动、木僵、拒食或有强烈自杀观念且药物治疗效果不佳或不耐受的患者，在严格掌握适应症和禁忌症，并获得知情同意后，可考虑电抽搐治疗（ECT）。2.处置决策：*留院观察：对于病情仍不稳定、有一定风险，但暂不符合住院标准或患者及家属暂不同意住院者，可在急诊留观区域进行短期观察和进一步治疗，通常不超过24-48小时。*住院治疗：具备以下情况时，应建议或决定住院治疗：*有严重自杀、自伤或攻击他人风险，且门诊或社区管理困难。*急性精神病性症状严重，社会功能严重受损。*严重的抑郁发作，伴有明显的消极观念或行为。*诊断不明确，需要住院进一步检查和观察。*躯体情况不稳定，需要同时处理精神和躯体问题。*药物治疗需要在院内调整和监测。*患者或其监护人/家属同意住院。对于无自知力、拒绝住院但存在紧急危险的患者，应按照《精神卫生法》相关规定，启动非自愿住院程序。*门诊随访：对于症状较轻、风险较低、诊断明确且家属配合良好的患者，可在急诊处理后，开具处方药物，并详细告知复诊时间、注意事项及紧急联系方式，转介至门诊或社区精神卫生服务机构继续治疗。*转诊：若患者存在超出本院诊疗能力的躯体疾病或精神科疑难重症，应及时联系相关科室或上级医院进行转诊。3.文书记录：*详细、准确、及时地记录接诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、精神检查、辅助检查结果、诊断、处理措施（药物名称、剂量、用法、约束情况等）、风险评估、与患者及家属的沟通内容、处置决定及签名。记录应体现医疗决策的依据和过程，具有法律效应。五、后续协调与人文关怀：持续关注，无缝衔接精神科急诊的结束并不意味着医疗服务的终止，后续的协调和人文关怀同样重要。1.与家属/监护人的沟通：*清晰、耐心地向家属或监护人解释患者的病情、诊断、治疗方案及预后。*强调治疗依从性、病情监测、复发征兆的识别及紧急情况的应对措施。*争取家属的理解与配合，共同参与患者的康复过程。2.院内多学科协作：*若患者需要住院，与病房医护人员做好详细的病情交接。*涉及躯体疾病时，及时请相关科室会诊，并协同处理。3.院外衔接与随访：*对于出院或门诊随访患者，应确保其能顺利过渡到社区或门诊的持续治疗。*有条件的机构可建立急诊后随访机制，了解患者预后，提高治疗连续性。4.人文关怀的体现：*在整个诊疗过程中，始终尊重患者的人格尊严和基本权利，保护患者隐私。*理解患者的痛苦和困境，提供有温度的医疗服务。*