中医心脏病诊疗流程与规范

中医心脏病诊疗流程与规范心脏病属中医“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”、“厥证”等范畴，其病机复杂，病程缠绵，严重威胁患者生命健康。中医诊疗心脏病，强调辨证论治与整体观念，注重个体化方案的制定。以下将详细阐述其诊疗流程与规范要点。一、总览：病名与核心病机中医对心脏病的认识，并非简单对应西医的“心脏病”，而是根据其临床表现，归属于不同的病证。其核心病机多为本虚标实，本虚以气、血、阴、阳亏虚为主，标实则以气滞、血瘀、痰浊、寒凝、火热等为患。病位主要在心，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。诊疗当以“辨证论治”为纲，“急则治标，缓则治本”或“标本兼顾”为基本原则。二、诊断：四诊合参，尤重舌脉准确的诊断是有效治疗的前提。中医诊断心脏病，必须全面收集病情资料，进行细致的四诊合参。（一）望诊1.望神色：观察患者精神状态，是烦躁不安、萎靡不振还是神志模糊；面色是红润、淡白、苍白、青紫还是晦暗。例如，面色青紫多提示气滞血瘀，心阳不振。2.望形态：体型胖瘦，有无水肿（尤其是下肢、颜面）。肥胖者多痰湿，消瘦者可能气阴不足。3.望舌象：这是诊断心脏病的关键环节。重点观察舌质（颜色、形态：红、绛、淡、紫暗、瘀斑瘀点、舌体胖大、齿痕、瘦薄等）和舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻：白苔、黄苔、灰黑苔、厚腻苔、水滑苔、少苔无苔等）。如舌质紫暗有瘀斑，多为瘀血内阻；舌苔厚腻，多为痰湿内盛。（二）闻诊1.听声音：语声高低、强弱，呼吸是否急促、困难，有无咳嗽、咳痰。例如，喘息气促，喉中痰鸣，多为痰浊阻肺，肺心病常见。2.嗅气味：有无特殊气味，如痰涕、汗液等。（三）问诊问诊是获取病情信息最重要的手段，需耐心细致，围绕主症及相关情况全面询问。1.起病情况：发病时间、缓急、诱因（如劳累、情绪激动、饮食不当、感受外邪等）。2.主症特点：*心悸：发作频率、持续时间、诱发及缓解因素、伴随症状（如胸闷、胸痛、气短）。*胸闷/痛：部位（胸骨后、心前区等）、性质（闷痛、刺痛、绞痛、隐痛）、程度、持续时间、诱发及缓解因素（如休息、含服药物后是否缓解）。*气短/喘息：活动后是否加重，能否平卧，有无夜间阵发性呼吸困难。*水肿：起始部位（眼睑、下肢）、程度、凹陷性与否、晨起或傍晚加重。3.伴随症状：如头晕、头痛、失眠、乏力、自汗、盗汗、畏寒肢冷、五心烦热、恶心呕吐、腹胀等。4.既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，有无类似发作史，家族史，个人生活史（饮食、作息、情志、烟酒等）。5.诊治经过：曾用何种中西药物，疗效如何。（四）切诊1.脉诊：这是中医诊断的精髓。心脏病常见脉象有：结脉、代脉、促脉、数脉、迟脉、虚脉、弱脉、涩脉、滑脉、弦脉、紧脉等。需仔细体会脉象的位、数、形、势。例如，结代脉常提示心气亏虚，血脉瘀阻；涩脉多为瘀血或气滞。2.按诊：按胸胁（有无压痛）、脘腹（有无痞满、肿块）、四肢（有无水肿、温度）。通过四诊合参，综合分析，初步判断疾病的性质（寒热虚实）、病位（脏腑经络）、病势（轻重缓急）。三、辨证：核心环节，确立证型辨证是在四诊资料基础上，运用中医理论进行综合分析，判断疾病当前阶段的病机本质，从而确立证型的过程。心脏病的辨证，需抓住本虚与标实的主次。（一）常见本虚证型1.心气亏虚证：心悸气短，活动后加重，神疲乏力，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉虚或细弱。2.心阳不振证：心悸怔忡，心胸憋闷或痛，气短，畏寒肢冷，面色㿠白，或面唇青紫，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉迟无力或结代。3.心血不足证：心悸怔忡，头晕目眩，失眠多梦，健忘，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱。4.心阴亏虚证：心悸心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，舌红少津，脉细数。（二）常见标实证型1.气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，善太息，遇情志不遂时诱发或加重，苔薄或薄腻，脉弦。2.心血瘀阻证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦涩或结代。3.痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。4.寒凝心脉证：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。5.火热扰心证：心悸不宁，心烦失眠，面赤口渴，便秘尿黄，舌尖红绛，苔黄，脉数。临床实践中，单纯的虚证或实证并不多见，更多的是虚实夹杂、多证相兼，如“气阴两虚，痰瘀互结证”、“心肾阳虚，水饮内停证”等。因此，辨证需灵活，抓住主要矛盾。四、治疗：立法处方，随证加减治疗应根据辨证结果，确立相应的治则治法，而后选方用药。（一）治疗原则1.扶正祛邪：根据虚实主次，或以扶正为主，兼顾祛邪；或以祛邪为主，兼顾扶正；或扶正与祛邪并重。2.调整阴阳：纠正阴阳的偏盛偏衰，恢复其相对平衡。3.急则治标，缓则治本：对于急性发作期（如真心痛），当以迅速缓解疼痛、挽救生命为要，采用芳香温通、活血化瘀等法治标；对于缓解期或慢性病证，则注重调理脏腑功能，补益气血阴阳以治本。（二）治法与方药举例1.心气亏虚证：治以益气养心。方用养心汤或归脾汤加减（黄芪、党参、茯苓、白术、炙甘草、远志、酸枣仁等）。2.心阳不振证：治以温补心阳。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减（桂枝、附子、人参、黄芪、龙骨、牡蛎、炙甘草等）。3.心血不足证：治以补血养心，益气安神。方用归脾汤加减（当归、龙眼肉、白芍、熟地、党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁等）。4.心阴亏虚证：治以滋阴清火，养心安神。方用天王补心丹或朱砂安神丸加减（生地、玄参、麦冬、天冬、五味子、丹参、当归、远志、柏子仁等）。5.气滞心胸证：治以疏肝理气，活血通络。方用柴胡疏肝散加减（柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、白芍、甘草等）。6.心血瘀阻证：治以活血化瘀，通脉止痛。方用血府逐瘀汤或丹参饮加减（桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、檀香、降香、三七等）。7.痰浊闭阻证：治以通阳泄浊，豁痰宣痹。方用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、枳实、菖蒲、郁金等）。8.寒凝心脉证：治以辛温散寒，宣通心阳。方用枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减（桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、通草、甘草等）。9.火热扰心证：治以清心泻火，宁心安神。方用黄连温胆汤加减（黄连、栀子、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、枳实、甘草等）。（三）其他疗法1.针灸：常用穴位如内关、膻中、心俞、厥阴俞、足三里、三阴交等，根据证型虚实采用补泻手法。2.推拿按摩：可辅助缓解胸闷、胸痛等症状。3.情志疗法：对因情志因素诱发或加重者尤为重要，如开导法、移情易性法等。（四）急症处理对于急性心肌梗死（真心痛）等急危重症，需中西医结合救治。中医可立即给予速效救心丸、麝香保心丸、苏合香丸等芳香温通、活血化瘀之品含服或鼻饲，为西医抢救争取时间。五、调护：综合管理，促进康复心脏病的治疗，三分在治，七分在养。调护是巩固疗效、预防复发的重要环节。1.生活起居：规律作息，避免过劳，保证充足睡眠。注意保暖，避免寒冷刺激。2.情志调摄：保持心情舒畅，避免大喜大悲、忧思恼怒等不良情绪刺激，建立乐观平和的心态。3.饮食调理：*宜清淡、易消化、营养丰富之品，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。*忌辛辣刺激、肥甘厚味、生冷油腻之品，戒烟限酒。*控制钠盐摄入，尤其对合并水肿、高血压者。*可根据证型选择食疗方，如气虚者用黄芪粥，血瘀者用山楂茶，痰湿者用薏米红豆粥。4.适度运动：根据病情轻重和体质状况，选择合适的运动方式和强度，如散步、太极拳、八段锦等，循序渐进，以不感到疲劳为度。六、注意事项1.辨证论治是核心：必须在准确辨证的基础上遣方用药，不可一概而论，或固守一方一药。2.重视个体差异：不同患者体质、年龄、病程、兼夹病不同，治疗方案应个体化。3.医患配合：向患者解释病情，使其了解疾病特点及调护要点，积极配合治疗。4.动态观察与调整：病情是不断变化的，需定期复诊，根据病情变化及时调整治疗方案。5.中西结合：对于严重心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等，应明确诊断，积极采用西