内镜室感控护士工作职责

内镜室感控护士工作职责第一章岗位定位与法律依据1.1岗位唯一性内镜室感控护士（以下简称“岗位护士”）是医院感染管理链条中唯一被授权在软式内镜清洗消毒、储存、发放及使用环节行使“一票否决权”的专职人员。任何环节出现感控指标偏离，岗位护士有权立即叫停操作并上报感染管理科与科主任。1.2直接法规清单岗位护士必须全文熟读并能在现场背诵以下条款序号及核心内容：a.《软式内镜清洗消毒技术规范》WS5072016第5.2.1—5.2.9条；b.《医疗机构消毒技术规范》WS/T3672012第4.3.2条高水平消毒定义；c.《内镜中心感染预防与控制指南》2021版国家卫健委医政医管局第3.4.6条“干燥后4小时未用须重新清洗消毒”；d.《医疗废物管理条例》2020修订版第18条“锐器盒盛满3/4时必须封口”；e.《生物安全法》2021第42条“高致病性微生物泄漏30分钟内向属地卫健委网络直报”。1.3岗位红线违反以上任何一条即触发“红线问责”：第一次院内通报并扣发当月绩效50%，第二次吊销内镜室执业资质并调离岗位，第三次解除劳动合同且上报市卫健委列入行业黑名单。第二章组织关系与排班机制2.1三条汇报线a.行政线：内镜中心护士长——护理部；b.技术线：岗位护士——感染管理科专职医师——院感委员会副主任；c.应急线：岗位护士——总值班——医疗安全办（夜间/节假日）。2.2排班“双人双岗”岗位护士每日固定2人同时在岗，分A、B角色：A角色：主洗消——负责终末洗消、生物学监测、数据上传；B角色：质控与追溯——负责扫码、系统录入、环节质控、患者腕带核对。排班表提前1周locked，任何调班须由护士长、感染管理科双签字。2.3连续工作极限单班连续接触戊二醛、过氧乙酸等高水平消毒液不得超过6小时；超出立即换岗，强制休息30分钟以上，由护士长记录并上报职业健康科。第三章空间分区与动线管理3.1五区四通道五区：接收区、初洗区、消毒区、干燥储存区、发放区；四通道：患者通道、洁净内镜通道、污染内镜通道、工作人员通道。岗位护士每日07:00用1000mg/L含氯消毒液对四通道地面进行“湿式拖把S型”拖地，作用30min后清水二次脱干，并上传视频到感控群。3.2气流压差消毒区保持相对负压≥5Pa，干燥储存区保持正压≥5Pa；岗位护士每班用数字压差计记录一次，数值异常＜3Pa即报设备科，30分钟内到场维修。3.3颜色编码污染端：灰色地胶；清洁端：绿色地胶；无菌端：蓝色地胶。岗位护士每周一06:30用Pantone色卡比对，褪色≥15%立即更换。第四章设备与耗材“身份证”制度4.1设备唯一码每条内镜、每台清洗消毒机、每个干燥台均贴有QR码，扫码后系统自动弹出：购买日期、维修记录、下次年检日期。岗位护士每日07:30用PDA扫码枪完成“日检”，漏检一条视为重大质量事件。4.2耗材批号绑定消毒液、活检钳、清洗刷批号与患者ID绑定，保存3年。岗位护士在“内镜追溯系统”里执行“一键批号回滚”可在30秒内定位到具体患者。4.3消毒液浓度“双测定”戊二醛、过氧乙酸使用前由岗位护士用试纸法初测，再用滴定法复测，两次误差＞5%即报废整桶，填写《消毒液报废双签字单》，由护士长与供应商代表共同签字。第五章清洗消毒标准作业程序（SOP）5.1接收与床侧预处理步骤1：患者检查结束30秒内，岗位护士B角色在检查床旁用75%酒精纱布擦拭插入部30cm；步骤2：按下吸引按钮，持续吸引空气30秒，降低管腔残留液体；步骤3：使用含酶预处理湿巾（Surfazym®）包裹插入部，放入密闭转运盒；步骤4：扫码绑定患者腕带ID→生成“污染端待洗”状态。5.2测漏与初洗步骤1：在初洗区，岗位护士A角色把内镜浸入25℃无菌水，使用电子测漏仪（OlympusMB155）加压35kPa，保压30秒，压降＞5kPa立即停用并贴红色“故障”标签；步骤2：用50ml注射器向所有管道注入中性多酶液（pH7.2），静置3min；步骤3：使用一次性管道刷（Ø2.3mm）全程贯通刷洗3次，每刷1次更换新刷；步骤4：高压水枪（0.3MPa）冲洗60秒，出水端用白色纱布测试，无肉眼残留物方可进入下一环节。5.3消毒与终末漂洗步骤1：将内镜放入全自动洗消机（WD900），选择“高毒模式—过氧乙酸0.2%—5min—50℃”；步骤2：岗位护士A角色手工向所有管腔注入过氧乙酸，确保100%充盈；步骤3：消毒结束，用0.2µm无菌滤膜水漂洗3次，每次1L，留取最后500ml用于后续生物学监测；步骤4：70℃洁净压缩空气吹干2min，管腔水分＜0.2mg/L（用HygropalmHP23测定）。5.4干燥与储存步骤1：放入垂直悬挂柜，柜内湿度控制在30–40%RH，温度22–24℃；步骤2：内镜接口向下，悬挂高度距地面120cm，避免接触柜壁；步骤3：每4小时岗位护士B角色用无菌压缩空气补吹10秒；超过4小时未用，系统自动红色预警，必须重新执行5.3消毒。第六章生物学监测与数据上报6.1采样频率a.每批次消毒机每日抽检1条；b.每周随机抽取2条内镜做全管道生物学监测；c.每月由第三方CDC抽检5条，出具CMA报告。6.2采样方法用50ml无菌PBS对活检管道、吸引管道、水气管道分别冲洗，取10ml接种营养琼脂，36℃48h培养。菌落数＞0CFU/条即为不合格，立即启动“召回重洗重消根因分析”四步应急。6.3数据上传时限岗位护士A角色须在采样后2小时内把结果拍照上传至“国家内镜质量追溯平台”，逾期1小时即视为瞒报，按《传染病防治法》第69条处理。第七章职业防护与暴露应急7.1个人防护装备（PPE）清单a.双层手套（外层丁腈0.15mm、内层乳胶0.08mm）；b.防渗透围裙（SMS三层复合材料，抗0.2%过氧乙酸2h）；c.护目镜（ANSIZ87.1防雾涂层）；d.电动送风过滤式呼吸器（PAPR，HEPA级别）。7.2穿脱流程穿：手卫生→内层手套→防水鞋套→围裙→PAPR→护目镜→外层手套；脱：外层手套→喷淋0.1%过氧乙酸1min→护目镜→围裙→PAPR→内层手套→手卫生。全过程在1.2m×1.2m防水地胶“一平米红线”内完成，脱一步踩一步，严禁反向跨越。7.3血液体液暴露应急预案步骤1：立即在30秒内挤压伤口至出血2ml；步骤2：用0.5%碘伏冲洗5min；步骤3：填写《内镜室职业暴露登记表》，报感染管理科；步骤4：30分钟内抽血查HIV、HBV、HCV基线；步骤5：2小时内口服替诺福韦300mg+恩曲他滨200mg阻断；步骤6：72小时内完成HIV核酸补充检测，结果录入ERP系统。第八章患者安全与身份核对8.1三码合一患者腕带二维码、内镜二维码、病理瓶二维码必须在检查前30秒完成扫描比对，系统提示“match”后方可进镜。8.2镇静评分岗位护士B角色用Ramsay评分量表，每5分钟记录一次，评分≥5分立即呼叫麻醉医师，并准备0.5mg氟马西尼拮抗。8.3术后30分钟观察记录血压、脉搏、SpO2，SpO2＜90%超过60秒即启动“绿色通道”送复苏室，同时电话通知ICU备床。第九章质量指标与绩效考核9.1关键指标（KPI）a.内镜表面生物残留阳性率＜0.1%；b.消毒失败重洗率＜0.5%；c.职业暴露0例/年；d.患者满意度≥95%；e.数据上报及时率100%。9.2绩效公式月度绩效=基础3000元+(5项KPI实际达成率×2000元)–红线事件扣款。若发生红线，当月绩效清零，且取消年度评优。9.3持续改进每月最后一个工作日16:00召开“质量圆桌”，岗位护士用5Why法对当月最高风险事件进行根因分析，输出《纠正预防措施报告》，48小时内由护士长、科主任、感染管理科三方签字生效。第十章培训与考核10.1岗前培训新入职岗位护士必须完成80学时线下实训：手工洗消30学时、机器洗消20学时、生物学监测10学时、职业暴露演练10学时、法规与伦理10学时。结业考核≥90分方可上岗，不合格补考一次，仍不合格调岗。10.2年度再教育每年9月参加省级继续教育项目《软式内镜感染控制新进展》，取得Ⅰ类学分5分；未达标者暂停执业，待补修合格后方可返岗。10.3情景模拟每季度进行一次“高致病性微生物泄漏”桌面推演，岗位护士需在15分钟内完成：a.封锁内镜室；b.上报CDC；c.现场采样；d.追踪72小时内所有患者名单。推演评分＜80分即重新培训。第十一章文档与追溯11.1记录清单a.《内镜清洗消毒记录单》保存3年；b.《生物学监测原始培养照片》云端保存5年；c.《消毒液浓度测定原始滴定数据》热敏纸+PDF双备份；d.《职业暴露登记表》归入个人健康档案30年。11.2追溯演练每月15日随机抽取1份病历，岗位护士须在10分钟内调出：患者信息→使用内镜编号→消毒液批号→清洗机编号→操作员签名→生物学监测结果。超时1分钟扣50元。第十二章应急物资与设备维护12.1物资基数0.2%过氧乙酸20L、戊二醛20L、多酶液5L、无菌滤膜水50L、一次性管道刷200根、PAPR滤芯10套、碘伏500ml×20瓶、阻断药30日份。12.2巡检制度岗位护士A角色每日07:00用《应急物资清点表》逐项核对，低于基数1.2倍立即在ERP提交采购申请，2小时内配送到位。12.3设备维保全自动洗消机每6个月由厂家更换蠕动泵管；岗位护士在维保后24小时内做3次空白循环，生物学监测合格方可恢复使用。第十三章典型案例复盘（2023年度）13.1事件描述2023071410:25，岗位护士发现Olympus290胃镜吸引管道培养1CFU表皮葡萄球菌。13.2处置经过10:27立即停用该内镜；10:30召回7月13–14日所有使用该镜患者18人；11:00启动根因分析；14:00确认管道刷重复使用1次；16:00更换供应商，修订SOP禁止刷具二次使用；18:00向市卫健委直报。13.3结果18名患者后续培养均阴性；科室被市卫健委表扬“主动上报0感染”；岗位护士获得当月质量奖1000元。第十四章附表与模板14.1《内镜清洗消毒记录单》模板（双面A4，