家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务实施方案第一章总则1.1制定依据依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《××市家庭医生签约服务管理办法》（×政办发〔2023〕7号），结合本区人口结构、疾病谱、医疗资源分布及财政承受能力，制定本实施方案。1.2适用对象本方案适用于××区辖区内所有社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室及其执业（助理）医师、注册护士、公共卫生人员；签约居民为常住居民（含居住6个月及以上非户籍人口），优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者、低保对象、脱贫人口等七类重点人群。1.3目标值量化2024年底，签约率≥75%，重点人群签约率≥90%；2025年底，签约率≥80%，重点人群签约率≥95%，签约居民基层就诊率≥65%，签约居民健康管理率≥90%，居民知晓率≥85%，满意度≥90%。第二章组织体系与职责2.1区级层面（1）××区家庭医生签约服务领导小组（以下简称“区领导小组”）组长：区政府分管副区长；副组长：区卫生健康委主任、财政局局长、医保分局局长；成员：民政、残联、教育、数据资源局等部门。职责：统筹资金、医保支付、信息化、考核、宣传。（2）××区家庭医生签约服务管理办公室（设在区卫生健康委基层科，简称“区家签办”）职责：制定年度任务清单、绩效指标、培训计划；每季度召开多部门联席会；对机构开展飞行检查；建立“红黄绿”预警通报制度。2.2机构层面（1）家庭医生签约服务中心（挂靠社区卫生服务中心）设置独立业务用房≥80㎡，设签约窗口、健康自测区、随访洽谈室。（2）家庭医生团队由“1+1+X”构成：1名全科（或内科）执业医师任队长，1名社区护士，X名公共卫生医师、中医医师、营养师、心理咨询师、康复治疗师、药师等。每团队服务半径≤2公里，签约居民≤2000人，重点人群占比≤60%。2.3信息化支撑统一使用“××市基层卫生信息系统V5.0”，与市医保结算平台、市电子健康卡、市疫苗接种系统、区民政殡葬数据接口打通，实现签约、随访、转诊、医保支付、绩效分配、居民端查询“六网合一”。第三章签约流程与标准3.1居民端流程（1）身份核验：持身份证或电子健康卡到签约窗口，刷证自动读取既往诊疗、公卫记录。（2）健康评估：使用《××市家庭医生签约服务健康评估表（2024版）》共132项指标，含ABCD危险分层；现场完成血压、血糖、腰围、体脂率检测；系统自动生成“健康画像”及个性化干预建议。（3）选择团队：居民在触摸屏查看团队医生简介、擅长方向、过往居民评价星级、等候时长，自主勾选；允许“跨机构”签约，但需经原机构解约。（4）协议签署：打印《××区家庭医生签约服务协议书》三联，双方签字，机构盖章，现场拍照留存；同步生成电子签章PDF，推送“健康××”微信小程序。（5）医保备案：区医保分局提供批量接口，24小时内完成备案并开通医保支付通道。3.2团队端流程（1）建册：24小时内完成“一户一档、一人一册”电子建档；对重点人群同步建立“红黄绿”分级标签，红色标识高危，7天内必须面访。（2）制定服务计划：使用“SOAP+SMART”模板，S主观资料、O客观资料、A评估、P计划，目标需满足Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Timebound五要素；计划经队长审核后上传。（3）首次回访：签约后7天内完成电话或上门回访，确认联系方式、用药、运动、饮食情况，并拍照上传回访记录。3.3协议有效期与退出有效期1年；到期前30天系统推送续签提醒；居民可提出解约，机构需在3个工作日内完成电子解约、医保停保、档案转归；年度内无主动解约视为自动续签。第四章服务包设计与定价4.1基础服务包（政府付费）经费来源：基本公共卫生服务经费55元/人/年+区财政20元/人/年。服务内容：①基本医疗：常见病多发病诊疗、合理用药指导、检验检查结果解读；②公共卫生：建立健康档案、健康教育、预防接种通知、慢病筛查、孕产妇产后访视、老年人健康体检；③健康管理：年度健康评估1次、随访4次、健康教育讲座2次；④转诊：提供市域内二三级医院预约号源，优先预约CT、MRI、胃肠镜。4.2个性化服务包（个人付费）（1）慢病精细化管理包120元/年含动态血压监测3次、免散瞳眼底筛查1次、运动处方1份、药师用药reconciliation2次。（2）中医治未病包80元/年含体质辨识、耳穴压豆、艾灸、三伏贴、八段锦带教。（3）居家护理包200元/年含PICC维护、压疮换药、导尿、血糖监测、胰岛素注射指导，共6次上门。收费编码统一使用《××市家庭医生个性化服务编码库》，个人自付部分可用医保个人账户支付，经济困难人群由区慈善总会定额补贴。第五章医保支付与财政补偿5.1医保支付（1）人头付费：对签约居民年度医保基金支出实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”，按每人每年600元预算，结余部分40%用于团队绩效，60%留机构发展；超支10%以内由医保基金承担50%，10%以上由机构承担。（2）按病种付费：对高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病四种慢病实行“按人头+按病种”双轨支付，病种支付标准按省医保局统一标准执行。（3）家庭病床：符合家庭病床建床条件的，医保按日均70元支付，年度内不超过90天；团队上门服务费另行支付，每次50元。5.2财政补偿区财政设立“家庭医生签约服务专项”，2024年预算3200万元，用于：①机构设备购置20%；②重点人群个性化补贴30%；③团队绩效奖励40%；④信息化运维10%。资金拨付与考核结果挂钩，考核得分<80分，按90%拨付；<70分，按80%拨付；<60分，取消当年结余留用资格。第六章质量管理6.1服务规范统一执行《××区家庭医生签约服务技术规范（2024）》共12章、186条，含门诊、随访、转诊、居家护理、中医、心理、营养、康复、药学、信息化、消毒隔离、医疗废物。6.2质量控制指标（1）核心指标：签约居民基层就诊率、慢病患者规范管理率、血压血糖控制率、居民满意度。（2）过程指标：签约后7日内回访完成率≥95%、年度体检完成率≥80%、个性化服务完成率≥90%。（3）结果指标：签约居民住院率同比下降3%，人均住院费用同比下降5%。6.3质控方法①区级质控专家组每月随机抽取5%档案进行盲审；②使用“AI语音质控”对电话随访录音进行关键词抓取，异常通话自动标红；③建立“居民反向评”制度，居民可在微信小程序对每次服务进行15星评价，低于3星即触发调查。第七章绩效考核与分配7.1考核维度“4+1”模式：服务质量40%、服务数量20%、居民满意度20%、医保费用控制10%、创新亮点10%。7.2考核周期季度预拨、年度清算；季度考核得分<80分，暂停绩效发放，限期整改；年度考核得分≥90分，授予“五星团队”，额外奖励人均5000元。7.3绩效分配比例团队内部分配坚持“多劳多得、优绩优酬”：队长≤30%，家庭医生≤25%，护士≤20%，公共卫生人员≤15%，其他人员≤10%；允许机构提取≤5%用于管理成本。第八章培训与能力建设8.1培训体系（1）区级“三基”基地：与××医科大学继续教育学院共建，设全科、护理、公卫、中医、心理、营养、康复、信息化8大模块；年度培训不少于160学时。（2）线上平台：使用“××市家签云课堂”，提供微课、直播、病例讨论、AI自测；年度线上学时≥60。（3）实训中心：建成2000㎡的“社区常见技能实训中心”，含OSCE考站12站，配备高仿真模拟人、智能血压手臂、静脉穿刺虚拟系统。8.2能力准入新入职家庭医生须完成“6+2”准入：6个月临床轮转（含急诊、心内、内分泌、呼吸、康复、心理），2个月社区实践，通过OSCE考核≥80分方可独立签约。8.3继续教育实施“学分银行”制度，年度获得国家级继续医学教育学分≥10分，区级学分≥20分；未达标者暂停次年签约资格。第九章信息化支撑深度应用9.1居民端“健康××”小程序功能：①签约/解约/续签在线办理；②查看团队医生排班，一键呼叫；③AI智能问答，覆盖5000种常见症状；④“药提醒”扫码录入药品，系统根据药代动力学自动生成用药日历；⑤“运动处方”与微信运动步数打通，未达标自动推送鼓励信息。9.2医生端“家签医生”App功能：①移动随访：离线缓存居民档案，支持蓝牙血压计、血糖计数据直采；②AI辅助诊断：输入症状，系统依据BMJ最佳实践推荐鉴别诊断及转诊建议；③医保结算：移动端直接调用医保电子凭证，现场完成结算；④绩效看板：实时显示个人签约数、随访完成率、收入、满意度排名。9.3管理端“区家签大数据驾驶舱”：①实时签约地图：按社区、网格、楼栋热力图展示；②预警漏斗：对血压>180/110mmHg未面访、糖尿病患者空腹血糖>10mmol/L未转诊等12种情形自动红色预警；③费用监控：按机构、团队、病种展示医保支出曲线，超支亮黄灯；④居民画像：点击任一居民，3秒展示其十年就诊、用药、住院、费用、疫苗、体检、心理、运动、遗传史九维雷达图。第十章转诊与分级诊疗10.1转诊通道（1）“三优先”：优先预约专家号、优先安排检查、优先安排住院；（2）“三通道”：绿色——危急重症立即转；黄色——24小时内转；蓝色——3日内转；（3）“三固定”：固定联络员、固定转诊微信群、固定随访追踪。10.2转诊流程①团队医生在系统发起“电子转诊单”，含SOAP、检验、用药、转诊理由；②区医院联络员5分钟内响应，安排专科医生、床位；③患者到院后走“家签转诊绿色通道”，免挂号、免押金；④专科诊疗结束24小时内，专科医生回填转诊回执，团队医生3天内完成回访。10.3下转与康复对诊断明确、病情稳定的患者，专科医生在出院小结中勾选“建议下转”，系统同步推送至团队，团队24小时内完成上门或电话随访，制定康复计划，纳入居家护理包。第十一章药品保障与供应11.1慢病长处方对高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、帕金森、类风湿、慢性乙肝、慢性肾病8种疾病，病情稳定者可开具12周长处方；系统设置“用药安全阀”，对重复用药、相互作用、肝肾功能异常自动弹窗提醒。11.2延伸处方对市域内二三级医院确诊的疾病，家庭医生可延伸沿用专科处方，药品通过“××市处方共享平台”流转至社区药房或第三方配送，医保结算比例不变。11.3缺药登记居民在小程序“一键缺药登记”，系统汇总至区药事管理与药物治疗学委员会，7天内协调配送，紧急药品24小时内送达；对连续3个月缺货率>5%的机构，扣减年度绩效2分。第十二章重点人群精细化管理12.1高血压（1）分级：按血压水平、危险因素、靶器官损害、临床并发症分为低危、中危、高危、很高危；（2）干预：低危以生活方式干预为主，中危以上立即启动药物治疗，目标血压<130/80mmHg；（3）随访：很高危每2周1次，高危每月1次，中危每2月1次，低危每3月1次；（4）评估：年度靶器官筛查套餐（心电图、尿微量白蛋白、踝臂指数、颈动脉超声）费用医保全额支付。12.2糖尿病（1）分型：按WHO2019标准复核分型；（2）血糖控制：空腹血糖4.47.0mmol/L，HbA1c<7%，个体化目标系统内置；（3）足筛查：年度一次10g单丝+128Hz音叉+足背动脉触诊，阳性者转入“糖尿病足门诊”；（4）视网膜筛查：免散瞳眼底照相，阳性者2周内转市眼科医院。12.3老年人（1）综合评估：使用“老年综合评估量表（GDS15、ADL、IADL、MMSE、FRAIL、Morse、营养NRS2002）”共7表；（2）跌倒干预：对Morse评分>45分者，家庭环境改造补贴500元，由区民政买单；（3）疫苗接种：流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种率纳入年度考核，接种率≥85%。第十三章应急与风险管理13.1医疗纠纷预案（1）风险分级：Ⅰ级死亡或重度残疾；Ⅱ级轻度残疾或延长治疗；Ⅲ级未造成后果但引起投诉；（2）报告时限：Ⅰ级30分钟内口头上报区卫生健康委，2小时内书面；Ⅱ级12小时内；Ⅲ级24小时内；（3）封存病历：团队医生立即封存电子病历，生成哈希值上传区块链，防篡改；（4）人民调解：区医疗纠纷人民调解委员会48小时内介入，7日内完成调解，赔偿金额1万元以下可由机构先行垫付。13.2突发公卫事件（1）快速响应：出现不明原因发热、皮疹、出血、腹泻聚集性病例，团队医生立即通过“突发公卫直报”模块上报，系统自动推送至区疾控；（2）采样送检：区疾控2小时内到达现场，团队医生协助采样、流调、密接管理；（3）应急物资：机构按服务人口1%储备N95口罩、防护服、抗原试剂、消杀用品，月度盘点，近效期提前3个月预警。第十四章宣传与动员14.1精准宣传（1）数据画像：对接区大数据中心，筛选3059岁医保支出>5000元人群，短信精准推送；（2）社区动员：每个居委会设立“健康议事厅”，每月邀请签约居民现身说法；（3）短视频：与区融媒体中心合作，拍摄“我和家医的故事”系列，抖音、视频号同步发布，年度点击量≥100万。14.2激励动员（1）居民积分：签约、随访、体检、讲座、运动打卡均可获得“健康豆”，100豆兑换5元超市券；（2）家庭激励：同一户3人及以上签约，赠送“家庭急救包”一份；（3）企业联动：与××保险公司合作，签约居民购买“惠民保”保费下浮10%。第十五章监督考核与问责15.1考核方式（1）日常监测：系统自动抓取指标，每日更新；（2）季度督查