兽医临床手术方法改进

PAGEPAGE11论文题目兽医临床手术方法的改进目录目录 1摘要 错误!未定义书签。1前言 错误!未定义书签。1.1兽医临床学科具体研究现状………………错误!未定义书签。1.2兽医临床学科时间发展……………………错误!未定义书签。1.3国内兽医临床现状……………22.材料和方法…………22.1试验材料……………………………32.1.1试验动物…………………………32.1.2试验器材…………………………32.1.3试验用药品及试剂…………………………32.2试验方法……………………………32.3数据统计分析……………………32.4手术方法的改进………………52.4.1腹腔镜手术过程的分析与评价………………………52.4.2犬腹腔镜子宫卵巢切除术………………53.试验结果………………63.1.治疗结果……………………………63.2.术后病理检查结果……………63.3随访结果……………………………64.讨论……………………64.1腹腔镜手术与细胞因子……………………74.2二氛化碳的吸收对T淋巴细胞的毒性作用………74.3血液中补体系统的作用……………………75.结论……………………75.1腹腔镜………………85.2子宫切除术………………………8参考文献………………错误!未定义书签。摘要21世纪外科的发展方向是外科微创化,而腹腔镜技术做为外科微创化的重要组成部分,腹腔镜是集照明系统、能源系统、成像系统以及灌流系统等于一体的用于机体腹腔内探查以及治疗的内窥镜。腹腔镜手术具有手术创伤小、手术视野清晰、出血量少、术后恢复快、术后疼痛感轻、并发症少、治疗效果好、对机体影响小和术后恢复快等特点,在人类医学中广泛应用。国外早就有腹腔镜技术应用于动物治疗的报道,并且涉及到的动物种属多、应用领域广泛。但是腹腔镜技术在国内动物领域中的应用还很局限,大多是用于繁殖领域,还没有关应用于犬的相关基础治疗的。基于以上原因,本研究进行了犬最佳充气腹所用气腹压的选择试验;利用试验选择确定的最佳气腹压充气腹,完成犬腹腔镜下子宫切除术、腹腔镜下子宫卵巢切除术;并对其进行研究分析，以改进当前兽医临床手术的方法。关键词腹腔镜、子宫切除术、子宫卵巢切除术、应用前言1.1兽医临床学科具体研究现状近年来，我国兽医临床学科和其他兽医学科相似，在众多兽医临床工作者的努力下，对学科研究的内容、对象更加深入及更加广泛，随着诊疗水平提高，兽医临床对畜牧业的发展和社会公共卫生产生了较大的影响。随着经济的高速发展和宠物饲养量的增多，宠物绝育手术数量也与日俱增，同时，对绝育手术的要求也越来越高。为了降低手术创伤，腹腔镜微创技术逐步得到发展。在社会需求和临床实践的指导下，兽医临床工作者对其中广泛存在的问题开展研究，临床诊疗技术的不断提高。一些分子生物学新技术如基因芯片技术、蛋白组学技术、基因敲除技术、限制性片段长度多态性技术、聚合酶联反应技术和荧光PCR技术等在兽医临床研究中得到了广泛应用。EuSA、PCR等实验室诊断技术，核素显像诊断、x线诊断、断层扫描、超声诊断等放射诊断治疗技术，现代生化分析技术，兽医学中的娌、法、方、药、术等，这些技术广泛应用在兽医临床实践当中，它们的应用提高了疾病诊断的准确性，提升了诊疗水平，有力地保障了畜牧业的发展．满足了社会公共卫生的需要。1.2兽医临床学科时间发展1904年，中国创办了第一所兽医学校—北洋马医学堂。1907年便有人赴日本学习兽医。1924年，北平中央防疫处首创马鼻疽诊断液和犬用狂犬疫苗；此后，青岛、上海、广西、南京、四川、浙江和江西等地设立了有关兽医的机构以及抗日战争间设立军马防治所等，到20世纪30年代，先后进行了血清和疫苗的研究及制造；20世纪40年代，抗日战争后方各地都设立了各种兽医防疫机构。新中国成立后，党政府非常重视兽医事业的发展，全国各省至少建立了一所有兽医教育的高等院校，兽医学位从无到有。随着社会经济的发展，我国逐步建立了从中央、省、地(市)、县、乡动物疾病防控机构，以及乡村防疫员，从而有效地保障了动物类的健康。特别是《动物防疫法》的颁布实施使动物疾病的防控走上了法制化的轨道。目前，全国兽医工作机构和官方兽医、执业兽医、乡村兽医、村级防疫员分工明确，责任清晰的兽医队伍已初步建立，兽医工作能力持续增强。1.3国内兽医临床现状随着经济的快速发展，人们生活的水平的提高，宠物犬逐渐走进了人们的生活，成为人们喜爱的伴侣动物。但是由于人们缺乏对犬繁殖知识的认识，导致过度繁殖的犬给社会造成了负担，犬的生活质量下降，甚至出现了流浪犬，而且数量逐年增加。因此对犬进行绝育术，可以有效减少城市内流浪犬的数量，同时还可以有效预防和治疗犬子宫蓄脓、卵巢囊肿及其他生殖道疾病，延长他们的寿命，甚至可以控制流浪犬悲剧的发生。但市面上所谓的犬避孕手术施行的方法有数种，如1.子宫卵巢切除术，2.子宫切除术，3.卵巢切除术，4.输卵管结扎，5.子宫角结扎，6.内视镜烧灼输卵管等六种，而且都各有优缺点。21世纪外科的发展方向是微创化，腹腔镜技术做为外科微创化的重要组成部分，具有手术创伤小、手术视野清晰、出血量少、术后恢复快、术后疼痛感轻、并发症少、治疗效果好、对机体影响小和术后恢复快等特点,在人类医学中广泛应用。1987年世界上首例腹腔镜胆囊切除术的成功标志着微创外科时代的到来。DalaitreB和MaigMenBE于1991年报道了世界上首例腹腔镜脾切除术。国内腹腔镜技术在动物领域中的应用还仅仅局限于繁殖领域，2007年，张建涛等首次用腹腔镜进行了山羊的脾脏摘除术，而将腹腔镜用于犬的相关基础研究或手术，尚未见到报道。基于以上原因，研究进行了犬最佳充气腹所用气腹压的选择试验;利用试验选择确定的最佳气腹压充气腹,完成犬腹腔镜下子宫切除术、腹腔镜下卵巢子宫切除术，并对其进行研究分析，进一步推动国内动物领域手术微创化，以改进当前兽医临床手术的方法。2.材料和方法研究目标：研究进行了犬最佳充气腹所用气腹压的选择试验;利用试验选择确定的最佳气腹压充气腹,完成犬腹腔镜下子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术+卵巢切除术，并对其进行研究分析，进一步推动国内动物领域手术微创化，以改进当前兽医临床手术的方法。本文以犬的腹腔镜技术为例，进行具体阐述2.1试验材料2.1.1试验动物购自江苏郊区的本地犬50只,均为雌犬,体重平均3-4kg。在同一条件下饲养l周后,经临床和试验室检查健康,即开始进行试验。2.1.2试验器材STORZ电子腹腔手术镜,德国史托斯公司生产冷光源e川一250型,德国史托斯公司生产微电脑全自动气腹机UH卜2型,德国史托斯公司生产摄像装置主机oTV-SC型,德国史托斯公司生产左弯分离钳smm,德国史托斯公司生产直角分离钳smm,杭州光典公司生产等双极电凝器，武汉三立医疗设备有限公司Ultherapy医用超声刀,奇俊医疗有限公司2.1.3试验用药品及试剂^nti一dosTumorNeerosisractora酶联免疫检测试剂盒,购于^dlitteramdi鲜笋onstielaboration公司:Anti一dogAmyloidaprotein酶联免疫检测试剂盒,购于^dlitterarndi卿onstie一alloration公司;ALP试剂盒,苏州艾杰生物科技有限公司生产;ALT试剂盒,苏州艾杰生物科技有限公司生产等。2.2试验方法随机将试验犬分为五组,每组10只，A组为麻醉组,即开腹组;B组气腹压值为1.1kPa;C组气腹压值为1.2kPa;D组气腹压值为1.2kPa;E组气腹压值为1.4kPa。进行试验前准备，术前常规检查包括体温、心率、呼吸、血压、血常规、生化、血气、血凝测试等。对犬进行麻醉与保定，通过对其进行临床体征的观察和呼吸与循环的检测、肝肾功能的检测、免疫指标的检测等，确定麻醉前后犬的生理指标的变化，当所有的术前准备都完成后进行腹腔镜手术，麻醉选择吸入麻醉，没有特殊疾病的动物首先使用抗胆碱能药物，然后依次使用苯二氮卓类药物和阿片类镇痛药物，接着进行诱导麻醉，最后，连接麻醉机并进行必要的监护，并进行数据记录。2.3数据统计分析0min10min25min45min65min90min+20min1.1kPa组15.230.8317.211.3818.281.4820.311.2620.650.9922.001.0217.801.41（B组）Aa/BcAb/ABbBc/ABbBb/AabBb/AaBc/AaAa/ABb1.2kPa组15.5618.2618.250.9819.121.0319.541.2122.201.3223.551.4319.041.94（C组）Aa/CdAb/BCcBbc/ABbcBb/ABabABb/ABabABbc/AaAa/ABCb1.3kPa组15.850.4619.320.7821.130.9621.671.0823.151.3825.331.5619.261.43（D组）Aa/CdAb/BCcABb/ABbcABb/ABbABb/ABbABab/AaAa/BCc1.4kPa组16.380.8821.900.9323.010.8624.830.9825.821.3228.211.5118.330.89（E组）Aa/CdAa/BcAa/BcAa/BcAa/ABabAa/AaAa/Cd(组间比较/组内比较;大写字母不同为P<0川,小写字母不同为P<0.05)表3-1不同气腹压对犬RR的影响1.1kPa组1.2kPa组1.3kPa组1.4kPa组图3-1不同气腹压对犬RR的影响0min10min25min45min65min90min+20min1.1kPa组38.000.2237.800.2937.621.0837.510.7037.280.3537.060.6337.230.40（B组）Aa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/AaAa/Aa1.2kPa组38.050.2937.450.3337.280.4436.930.2836.670.4536.320.5136.870.44（C组）Aa/AaAab/AabAa/AabAa/AbAab/AbAab/AbAa/Ab1.3kPa组38.100.3537.250.2837.100.8536.600.2536.320.5536.070.3936.770.35（D组）Aa/AaAab/ABabAa/ABabcAa/BcAbc/ABcAab/BcAaABbc1.4kPa组37.880.4637.440.3536.780.9736.400.4935.960.2735.670.5136.500.68（E组）Aa/AaAb/ABabAa/ABabcAa/ABbcAc/BcAb/BcAa/ABabc表3-2不同气腹压对犬BT的影响(土s,n=6)(℃1.1kPa组1.2kPa组1.3kPa组1.4kPa组图3一7不同气腹压对犬BT的影响2.4手术方法的改进在本次调查的手术过程中，涉及到犬腹腔镜下子宫切除术、犬腹腔镜下子宫切除术+卵巢切除术等，在当中选取的一到两个进行分析。2.4.1腹腔镜手术过程的分析与评价1）双极电凝的应用使手术更容易进行，止血更可靠。因为卵巢周围的血管较其他的丰富、子宫动脉较粗,单极电凝钩可能电凝血管不彻底，易导致大出血，导致使用单极电凝钩完成本手术是一项艰巨的任务。而在人医上,现在主要是应用双极电凝,超声刀分离韧带及止血,同时进行血管缝扎，虽然腹腔镜子宫切除术中超声刀的应用大大增加了手术的安全性,但是由于超声刀价格昂贵,在兽医临床并不适用。2）在分离卵巢时，要用头低臀高位、腹腔镜无损伤肠钳向头侧轻推十二指肠系膜和结肠系膜并向内侧牵引,千万不要用抓钳或其他非专用的器械直接牵拉十二指肠和结肠,这样容易使肠道损失、甚至穿孔,如果出现损伤,可使用可吸收线缝合，如果不能及时缝合，应立即转为开腹手术。2.4.2犬腹腔镜子宫卵巢切除术1）熟悉子宫卵巢的解剖进行腹腔镜子宫卵巢切除术时,必须要准确认识子宫、卵巢的解剖特点，这是保证手术过程中能够安全处理子宫动脉、完全切除子宫角的前提条件。右侧卵巢位于十二指肠降支的背侧，左侧卵巢位于降结肠的背部和脾的外侧。子宫体短，二子宫角狭长。子宫颈是子宫后部收缩的部分，且子宫壁壁子宫体和阴道的壁要厚。子宫颈的起始位置，在与子宫口背部垂直的位置。进行腹腔镜子宫卵巢切除术,如果看不清楚卵巢与结肠、子宫体、子宫角、子宫颈之间的解剖关系,不能盲目下手离断,否则可能会导致使结肠损伤或子宫体或子宫角残留，术后发生感染、积脓。在人类医疗中，多数是把子宫动脉分离后电凝并结扎的。在本试验中,因为狗的子宫动脉并行整个子宫,是不容易单独进行分离的,所以要把子宫和子宫动脉一起分离、结扎离断。这样的好处是除了节省了手术时间之外，也降低了单独分离子宫动脉出血的机率,从而更好地确保手术的成功率。2）提高预防输尿管损伤的认识因为输尿管在子宫体下段1/3处于子宫动脉交叉,位于子宫动脉下方，即（桥下流水），若术野显露不清,解剖关系难以辨认,盲目从事,是容易损伤及误扎输尿管，导致该侧肾脏损伤。预防手术过程中无扎输尿管很重要，首先要提高外科医师对预防输尿管损伤的意识，在术野不清、分离困难是,千万不要盲目电凝止血,防止输尿管损伤。如果出现术中出血不止或严重粘连或解剖关系不清的情况,应考虑中转手术的问题。3.实验结果3.1.治疗结果本试验结果显示,在术后两组的体温在术后12h后开始升高,腹腔镜组在术后1.5天达到高峰,之后渐渐下降,且体温的变化幅度不大，多波动于37.5-39.0°C之间，开腹组在术后2.5天达到最大,并且与术前相比,体温的变化差十分明显(P<0.01),多波动于38.8-40.5°C之间。白细胞总数在术后l天上升至最大值,而且两组间的差异十分明显(P<0.01),之后呈逐渐恢复状态,基本第3天时恢复到术前水平。术后淋巴细胞总数降低,在术后l天降到最低,以后开始恢复,到术后4d时间点恢复到与术前差异不显著的水平。3.2.术后病理检查结果血象和体温是两个最常用且十分重要的全身性反应指标,它们不仅在急性感染中可以明显升高,一旦机体受到手外伤或其它应激刺激时,同样能够反应性升高,而且升高的程度可以反映应激程度的高低与创伤的大小,并对手术对机体的应激反应影响的估计和预后判断都有重要的参考价值。机体在手术创伤的刺激下,巨核细胞系统释放并激活细胞因子,刺激下丘脑体温调节中枢,经过神经内分泌的改变,引起发热反应。发热反应的程度表示了机体应激反应的程度。手术应激、创伤造成机体炎症防御反应,除引起局部疼痛外,还表现为发热、白细胞增多等。这主要是手术导致组织损伤、坏死,刺激骨髓中白细胞释放,使外周血中白细胞计数明显升高。3.3随访结果在结束了对手术过程的研究分析后，笔者又对带宠物来医院宠物抚养人进行了随机的调查，发现几乎没有宠物做过腹腔镜手术，由此而知。腹腔镜手术在临床的应用并不是很常见，可以说是处于起步阶段，还不是很广泛的应用。4.讨论腹腔镜手术对机体的免疫功能产生一定程度的抑制,与开腹手术相比,腹腔镜手术的这种作用是比较轻微的。这是因为腹腔镜手术属于微创手术,术后疼痛轻、创伤小、对神经内分泌系统影响也不大,手术后免疫反应与组织损伤的程度是密切相关的。对于发生的机制,没有什么研究报道，以下简单列举几种可能：4.1腹腔镜手术与细胞因子机体处于应激状态时免疫细胞可分泌大量细胞因子，按其与炎症的关系，可分为促炎性细胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、IL8、TNF-a等)和抗炎性细胞因子(IL-4、IL-IO等)。黄东平等对比研究了腹腔镜胆囊切除术(Lc)和开腹胆囊切除术(oc)手术前后患者血中IL-2水平，发现OC术后IL-2明显降低，而Lc术后IL-2水平无明显变化。Grande等观察了Lc和OC患者手术前后细胞因子水平的变化，发现两组IL-1、TNF-a水平相似，IL-6水平在开腹组较腹腔境组明显升高。张建萍等对70例子宫切除患者的研究中发现，腹腔镜组及开腹组术后血清IL-6、IL-8均增高，但开腹组增高的程度明显高于腹腔镜组。从而认为腹腔镜手术对机体免疫功能影响较小。4.2二氛化碳的吸收对T淋巴细胞的毒性作用手术创伤可抑制T细胞的增殖，并降低其抗菌活性。腹腔镜手术的进行，需要在人工气腹下进行,一般使用的是二氧化碳气体，二氧化碳属于惰性气体，不仅不易引起其他化学反应，而且在手术操作过程中不会引起较多的烟雾，不会影响手术视野。体外试验表明，二氧化碳对淋巴细胞的毒性作用能够完全抑制T淋巴细胞的活性。研究表明，经过二氧化碳人工气腹后，动脉血二氧化碳分压有明显的提高，能出现高碳酸血症、酸中毒等症状。腹腔镜手术中二氧化碳气腹产生的高碳酸血症对T淋巴细胞的毒性也能影响机体细胞免疫；但二氧化碳在动物机体内存留，血液溶解度高，动物机体可以吸收，经肺容易呼出，不易因吸收过多而引发高碳酸血症，故T淋巴细胞的毒性对机体细胞免疫影响较小。4.3血液中补体系统的作用补体是在于正常人或动物血清中具有酶活性的一组球蛋白，它作为免疫反应中的效应因子，在组织损伤、急性炎症中起重要作用。通过对比研究了Lc和OC对机体免疫功能的影响，结果发现OC组C3在术后第3日较术前明显升高，而Lc组略有升高。两组相比有显著性差异，并认为C3的升高可能与一些细胞因子促进补体合成有关。结论5.1腹腔镜通过对血液循环、呼吸、免疫系统和肝肾功能和临床体征等相关生理情况的监测和检测膨腹状况可以知道,在进行犬腹腔镜充气腹时,将气腹压设定为1.3kPa,并结合不同气腹压酌情而定。手术时，在保证充分显露术野的条件下,尽可能降低充气腹的气腹压并尽量缩短手术的时间。气腹对犬生理机能的影响是有限度的,在一定的气腹压范围内,动物机体是能够耐受的。5.2子宫切除术本次研究分析的手术，是首次在国内进行了动物的腹腔镜子宫切除术、动物子宫卵巢切除术,首次开展了小动物腹腔镜下绝育术。本次手术结果表明,将腹腔镜技术应用于兽医临床是可以实现的，这也能有效的治疗兽类的相关疾病，而并非人类所独有的。腹腔镜子宫切除术与开放式子宫切除术相比可减少术后疼痛、失血、感染的发生率，缩短住院时间，胃动力恢复的更快。腹腔镜的优点是有较好的手术视野，可将图像放大到所需的水平，可以降低卵巢切除不完全的风险。腹腔镜卵巢切除术更适合临床诊疗，未来腹腔镜手术是大势所趋。腹腔镜手术是开腹卵巢切除术安全的替代方法，并且可提供微创、痛苦少的手术。后记在论文脱稿之际,我的心里充满了感激之情。首先我要感谢我的导师张洪生教授,是他指引我走进兽医学的知识殿堂。在试验期间导师不但为我的课题提供了充足的经费和良好的工作环境,更为我的进步耗费了大量的时间与精力,使我学有所长,不断进步;导师扎实的工作作风、孜孜不倦的敬业精神和严于律己、宽以待人的处世态度是我终身学习的榜样,同时感谢导师几年来对我的关心、鼓励和充分信任,使我一直对科研充满信心,并能在工作遇到困难的时候坚持下去，同时还要感谢动物医院的各位老师的大力协助。参考文献[1]安云庆.1999.第一版.北京科学技术出版社,99一101.[2]敖翔,陆诚,段宏伟.2004.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对动脉血气和呼气末二氧化碳分压的影响.中国临床医学,11(4):637~638.[3]白慧卿,陈玉民.1994.医学免疫学和微生物学[M].北京,人民卫生出版社,11一49。[4]蔡捍东.2000.经腹腔镜胆囊切除术对内分泌及代谢的影响〔J〕.湖北医科大学学报,21(4):315~317.[5]陈传友.2003.浅谈腹腔镜在羊胚胎移植中的应用[J].黑龙江动物繁殖.11(4):25.[6]陈孝平,陈义发.2002.外科手术基本操作四].人民卫生出版社,99一100.[7]陈训如,PeterMack.1997.腹腔镜外科理论与实践阿].云南科技出版社,312~324二[8]陈亚生,朱月清,夏存林.2001.COZ气腹对术中血浆甲状腺素影响的观察【月.临床麻醉学杂志,17(6):309一310·[9]仇明,沈炎明,华积德等.1994.腹腔镜下胃次全切除一例[J].中华医学杂志,74(5):305.[10]仇明.2002.我国腹腔镜胃手术的进展与评价[J].腹腔镜外科杂志,127(4):1%一197.代云群,黄春霞.2006.实验动物模型在脾脏研究中的应用[J].局解手术学杂志,15(2):130~131.[11]RichardW.Nelson.小动物内科学(第三版)[M].北京:中国农业大学出版社,2012:810-830.[12]王九峰.小动物内科学[M].中国农业出版社,2013:415-426.[13]刘运枫.犬腹腔镜技术的基础研究及其在临床中的应用[D]:[博士学位论文].东北农业大学,1-117.[14]KarenM.Tobias.小动物外科学[M].荷兰: