乡镇卫生院院感相关制度

PAGE乡镇卫生院院感相关制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员、住院患者及陪住人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。2.委员会职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本院医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在医院感染管理工作中的职责。定期研究解决本院医院感染管理工作中存在的问题。根据本院实际情况及医院感染监测结果，制定相应的医院感染防控措施，不断降低医院感染发病率。对本院发生的医院感染事件进行调查、分析、总结，提出改进措施，并及时向上级卫生行政部门报告。组织开展医院感染管理相关知识、技能的培训和考核。监督、指导医院感染管理科开展工作。（二）医院感染管理科1.配备专（兼）职人员负责医院感染管理工作，人员应具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并考核合格。2.医院感染管理科职责：具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，对医院感染管理委员会负责并报告工作。负责拟定医院感染管理工作计划，组织制定医院感染管理规章制度、工作规范并督促实施。负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责医院感染病例的监测、报告和管理，定期对医院感染监测资料进行整理、分析，向医院感染管理委员会和上级卫生行政部门报告。负责医院消毒、灭菌、隔离、无菌技术等医院感染管理相关制度的执行情况进行监督检查，对存在的问题提出改进措施并指导落实。负责对医院感染暴发事件进行调查、分析、总结，提出处理意见和改进措施，并及时向上级卫生行政部门报告。负责对医务人员进行医院感染管理相关知识、技能的培训和考核，对新上岗人员进行医院感染预防与控制知识的岗前培训。负责对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，定期公布监测结果。负责对医疗废物的收集、运送、贮存、处置等环节进行监督管理，防止因医疗废物管理不善导致医院感染传播。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收。（三）科室医院感染管理小组1.各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员。2.科室医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，按照医院感染管理规章制度和工作规范，组织本科室工作人员认真落实。负责对本科室医院感染病例进行监测、报告和管理，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效措施进行控制。负责本科室医务人员医院感染管理相关知识、技能的培训和考核，提高本科室人员医院感染防控意识和能力。负责本科室环境卫生学、消毒灭菌效果等的监测，确保本科室医院感染防控措施落实到位。负责本科室医疗废物的分类收集、登记，督促本科室工作人员做好医疗废物的交接工作，防止医疗废物泄漏、扩散。定期召开本科室医院感染管理会议，分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，提出改进措施并组织实施。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测方法1.病例监测临床科室医师、护士发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。医院感染管理科定期对全院医院感染病例进行收集、汇总、分析，及时掌握医院感染发病情况。对医院感染病例进行跟踪监测，了解感染的治疗效果、转归等情况。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对医院环境空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒灭菌物品等进行卫生学监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。对重点部门（如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、口腔科等）增加监测频次。对监测结果进行分析、评价，发现问题及时采取措施进行整改。3.消毒灭菌效果监测对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，定期进行消毒效果监测，确保消毒灭菌效果符合要求。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒灭菌设备进行生物监测和化学监测，保证设备运行正常，灭菌效果可靠。对紫外线灯的强度进行监测，及时更换强度不符合要求的紫外线灯。（三）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理科每月对监测资料进行整理、分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌构成比等图表，分析医院感染的变化趋势。2.每季度将医院感染监测结果向医院感染管理委员会报告，同时向各科室反馈，对存在的问题提出整改意见和建议。3.对医院感染暴发事件，应及时进行调查分析，采取有效措施进行控制，并在规定时间内向上级卫生行政部门报告。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同的消毒对象，选择合适的消毒方法和消毒剂，严格按照消毒技术规范进行操作。2.病房应保持通风良好，每日至少通风2次，每次30分钟以上。3.患者的被服、衣物等应定期更换，污染后及时更换清洗消毒。4.医疗器械应根据其危险性进行分类管理，严格按照清洗、消毒、灭菌的程序进行处理。5.医务人员接触患者前后、进行无菌操作前后、接触不同患者之间等应严格洗手或手消毒。6.对感染性疾病患者应采取隔离措施，根据病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等。7.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，医务人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护制度。（二）无菌技术1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各种诊疗操作时应确保无菌观念。2.无菌物品应存放于无菌物品存放间，保持清洁干燥，分类放置，并有明显标识。3.无菌物品应按照有效期先后顺序使用，过期或受潮污染的无菌物品应重新灭菌后方可使用。4.进行无菌操作时，应在清洁、干燥、宽敞的环境中进行，操作前应认真洗手或手消毒，戴无菌手套，铺无菌巾。5.取用无菌物品时应使用无菌持物钳，无菌持物钳应保持清洁干燥，定期更换和消毒。（三）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，利器盒应密闭，防止医疗废物泄漏、扩散。3.医疗废物收集后应及时运送至贮存地点，不得在科室存放时间过长。4.医疗废物贮存地点应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识，采取防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。5.医疗废物应由具有资质的单位进行集中处置，医院应与处置单位签订委托处置协议，确保医疗废物得到安全、有效的处置。6.医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、去向等进行详细登记，登记资料至少保存3年。（四）抗菌药物合理使用1.医院应建立健全抗菌药物管理制度，加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物使用行为。2.临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和使用剂量、疗程。3.医院应定期对医务人员进行抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员的合理用药水平。4.医院应开展抗菌药物临床应用监测，定期对抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行通报批评，并采取相应的干预措施。5.严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征使用抗菌药物。五、医务人员职业防护（一）防护原则1.医务人员应根据不同的工作岗位和操作内容，采取相应的职业防护措施，防止职业暴露。2.职业防护应遵循标准预防的原则，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。（二）防护措施1.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，操作完毕后及时洗手或手消毒。2.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗操作时，应戴口罩、护目镜或防护面罩，穿隔离衣或防护服。3.对患者进行侵袭性诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，防止利器刺伤。4.被患者血液、体液污染的医疗器械、物品等应及时进行消毒处理，避免交叉感染。5.医务人员发生职业暴露后，应立即采取局部处理措施，并及时报告医院感染管理科，进行登记、评估和随访，根据情况给予相应的处理和治疗。六、培训与教育（一）培训计划医院感染管理科应制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。（二）培训内容1.医院感染管理相关法律法规、规章制度和工作规范。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法与数据分析。4.医务人员职业防护知识。5.抗菌药物合理使用知识。（三）培训对象1.全院医务人员。2.新上岗人员。3.医院感染管理专（兼）职人员。（四）培训方式1.定期举办医院感染管理知识培训班，邀请专家进行授课。2.发放医院感染管理宣传资料，组织医务人员自学。3.利用医院内部网络、微信公众号等平台发布医院感染管理相关知识和信息，供医务人员学习。4.对新上岗人员进行岗前培训，培训合格后方可上岗。（五）考核与评价1.医院感染管理科定期对医务人员进行培训考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.将培训考核结果与医务人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至考核合格。3.每年对培训计划的执行情况进行总结评价，分析培训效果，针对存在的问题及时调整培训计划和内容，不断提高培训质量。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规范的执行情况、医疗废物管理情况等。2.对重点部门（如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、口腔科等）增加监督检查频次。3.监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求相关科室限期整改。（二）考核评价1