医保办考核制度

PAGE医保办考核制度一、总则（一）目的为加强医保办管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量和效率，确保医保基金合理使用，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司实际情况，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医保办全体工作人员及与医保业务相关的各部门、各岗位人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核以事实为依据，采用科学合理的考核方法，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面考核原则：对医保办工作的各个环节、各个岗位进行全面考核，涵盖医保政策执行、服务质量、费用控制、信息管理等方面。3.激励与约束并重原则：通过考核，激励工作人员积极履行职责，提高工作绩效，同时对违规行为进行约束和惩处。4.持续改进原则：根据考核结果，及时发现问题，分析原因，制定改进措施，不断完善医保办工作流程和管理机制。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓度（10分）工作人员熟悉医保相关政策法规，能准确回答患者及家属关于医保政策的咨询，得810分。基本熟悉医保政策，但存在个别政策回答不准确或不完整的情况，得47分。对医保政策了解较少，不能正确回答咨询，得03分。2.政策落实情况（20分）严格按照医保政策规定开展医保服务工作，无违规行为，得1620分。存在轻微违规行为，但未造成不良影响，得815分。出现严重违规行为，如挂床住院、分解住院、虚记费用等，得07分。（二）服务质量（30分）1.服务态度（10分）热情接待患者，耐心解答疑问，服务周到，患者满意度高，得810分。服务态度较好，但偶尔出现不耐烦或解答问题不够细致的情况，得47分。服务态度差，引发患者投诉，得03分。2.服务效率（10分）严格按照规定的服务流程和时限办理医保业务，无拖延现象，得810分。基本能按时办理业务，但存在个别业务办理时间较长的情况，得47分。经常出现业务办理超时，影响患者就医，得03分。3.服务规范（10分）着装整齐，佩戴工作牌，服务用语规范，行为举止文明，得810分。基本符合服务规范要求，但存在一些小瑕疵，得47分。服务不规范，被患者或上级部门指出问题，得03分。（三）费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）医保费用增长率控制在合理范围内，与医院业务发展相适应，得810分。医保费用增长率略有超标，但能说明合理原因，得47分。医保费用增长率过高，无合理原因解释，得03分。2.医保基金合理使用情况（10分）严格审核医保费用，无不合理费用支出，得810分。存在少量不合理费用，但能及时发现并整改，得47分。不合理费用较多，整改不及时，得03分。（四）信息管理（20分）1.医保信息系统操作准确性（10分）医保信息系统操作熟练、准确，无信息录入错误、数据传输故障等问题，得810分。偶尔出现信息系统操作失误，但未造成严重后果，得47分。因信息系统操作失误导致医保业务受阻或数据错误，得03分。2.医保数据统计与上报及时性、准确性（10分）按时、准确完成医保数据统计与上报工作，无迟报、漏报、错报现象，得810分。基本能按时上报数据，但存在个别数据不准确或上报时间稍有延迟的情况，得47分。数据统计与上报工作经常出现问题，影响医保工作正常开展，得03分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由医保办负责人及相关管理人员对工作人员日常工作表现进行实时监督和记录，包括出勤情况、服务行为、业务办理等方面。2.定期考核：每月末对当月工作进行全面考核，根据日常考核记录、患者反馈、医保部门检查结果等进行综合评价。3.专项考核：针对医保政策执行中的重点问题、服务质量投诉较多的情况或费用控制异常等情况，适时开展专项考核。（二）考核周期考核周期为每月一次，每月末进行当月考核评分，年度进行综合评定。四、考核结果应用（一）绩效奖金发放1.根据每月考核得分，确定绩效奖金发放比例。考核得分90分及以上的，绩效奖金发放比例为100%；考核得分8089分的，绩效奖金发放比例为80%；考核得分7079分的，绩效奖金发放比例为60%；考核得分6069分的，绩效奖金发放比例为40%；考核得分60分以下的，绩效奖金不予发放。2.年度综合考核得分作为年终奖金发放的重要依据，综合考核优秀（平均分90分及以上）的，年终奖金适当上浮；综合考核不合格（平均分60分以下）的，扣发一定比例的年终奖金。（二）岗位晋升与调整1.在同等条件下，优先考虑考核成绩优秀的工作人员晋升岗位或承担更重要的工作职责。2.连续两个月考核得分低于60分的，给予警告处分，并根据情况调整工作岗位；连续三个月考核得分低于60分的，予以辞退。（三）培训与发展1.根据考核结果，分析工作人员存在的问题和不足，有针对性地组织培训和学习活动，帮助工作人员提升业务能力和综合素质。2.对于考核成绩优秀的工作人员，提供更多的学习交流机会和职业发展支持，鼓励其不断进步。五、考核申诉1.工作人员如对考核结果有异议，可在考核结果公布后三个工作日内向医保办提出申诉。2.医保办应在接到申诉后的五个工作日内进行调查核实，并