医保专员考核制度

PAGE医保专员考核制度一、总则（一）目的为加强医保专员队伍建设，规范医保专员工作行为，提高医保服务质量和管理水平，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有医保专员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，避免主观偏见，确保公平公正。2.全面考核原则：从工作业绩、工作态度、专业能力等多个维度对医保专员进行全面考核。3.激励改进原则：通过考核激励医保专员不断提升工作绩效，促进个人成长和公司/组织发展。二、考核内容与标准（一）工作业绩（50分）1.医保政策执行情况（20分）严格按照国家及地方医保政策规定，准确执行医保报销流程和标准，确保医保结算准确无误。每出现一次医保报销错误扣5分。及时关注医保政策变化，主动学习并向相关部门和人员传达政策信息，确保公司/组织内医保工作的正常开展。未及时传达政策信息导致工作受影响的，每次扣3分。2.医保费用控制（15分）对医保费用进行有效监控和分析，定期统计医保费用支出情况，提出合理的费用控制建议。医保费用较上一周期增长超过合理范围且无有效控制措施的，扣8分。协助相关部门优化医保服务流程，降低不必要的医保费用支出。通过优化流程为公司/组织节省医保费用的，视情况给予38分奖励。3.医保结算工作（15分）按时完成医保月度、季度、年度结算工作，结算数据准确无误，报表及时上报。结算工作每延迟一天扣3分，出现数据错误的，每次扣5分。积极与医保部门沟通协调，解决结算过程中出现的问题，确保医保资金及时到账。因沟通协调不畅导致医保资金延迟到账的，每次扣3分。（二）工作态度（20分）1.责任心（10分）对医保工作认真负责，积极主动承担工作任务，按时完成各项工作指标。工作敷衍了事、推诿责任的，每次扣5分。对医保工作中出现的问题及时跟进处理，不拖延、不回避。未及时处理问题导致影响扩大的，每次扣3分。2.服务意识（10分）热情接待医保患者及家属，耐心解答医保相关问题，提供优质的服务。因服务态度不好引发投诉的，每次扣5分。积极主动为公司/组织内其他部门和人员提供医保政策咨询和指导服务，协助解决医保相关问题。服务不到位被反馈的，每次扣3分。（三）专业能力（20分）1.医保政策知识（10分）熟悉国家及地方医保政策法规，能够准确解读并应用到实际工作中。在医保政策知识考核中成绩优秀的得810分，合格的得57分，不合格的得04分。积极参加医保政策培训和学习活动，不断更新知识结构，提高政策理解和应用能力。未按要求参加培训学习的，每次扣2分。2.沟通协调能力（5分）具备良好的沟通协调能力，能够与医保部门、医院、患者等各方进行有效的沟通交流。沟通协调顺畅，工作开展顺利的得45分，沟通协调存在问题但能基本完成工作的得23分，沟通协调能力较差影响工作的得01分。3.问题解决能力（5分）在医保工作中遇到问题时，能够迅速分析问题原因，提出有效的解决方案并加以实施。问题解决及时、有效，未对工作造成较大影响的得45分，问题解决效果一般的得23分，问题解决不力导致工作出现较大失误的得01分。（四）团队协作（10分）1.协作配合（5分）积极与公司/组织内其他部门协作配合，共同完成医保相关工作任务。在团队协作中表现突出，得到其他部门认可的得45分，能够较好配合但有个别问题的得23分，协作配合较差影响工作的得01分。2.信息共享（5分）及时与团队成员共享医保工作信息，确保信息畅通。信息共享及时、准确，有助于团队工作开展的得45分，信息共享存在一定延迟或不准确的得23分，信息共享不及时影响团队工作的得01分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由医保专员所在部门负责人根据日常工作表现进行记录和评价，重点关注工作任务完成情况、工作态度等方面。2.定期考核：每季度末进行一次全面考核，由人力资源部门组织，相关部门负责人及医保专员本人参与。考核内容包括工作业绩、专业能力、团队协作等方面，通过查阅工作记录、数据统计、问卷调查、面谈等方式收集考核信息。3.专项考核：针对医保工作中的重点项目或突发问题进行专项考核，根据项目完成情况或问题解决效果进行评价。（二）考核周期考核周期为一个自然季度，每年1月、4月、7月、10月进行季度考核，年度进行综合考核。四、考核结果应用（一）绩效奖金发放1.根据季度考核结果，确定医保专员的绩效奖金系数。考核结果为优秀（90分及以上）的，绩效奖金系数为1.2；良好（8089分）的，绩效奖金系数为1.1；合格（6079分）的，绩效奖金系数为1；不合格（60分以下）的，绩效奖金系数为0.8。2.绩效奖金=基本工资×绩效奖金系数×季度考核得分比例。例如，某医保专员基本工资为5000元，季度考核得分为85分，绩效奖金系数为1.1，则该季度绩效奖金=5000×1.1×85%=4675元。（二）岗位晋升与调整1.连续两个季度考核结果为优秀的医保专员，在岗位晋升、调薪等方面具有优先考虑权。2.年度综合考核结果为不合格的医保专员，公司/组织将视情况进行岗位调整或培训补考。补考仍不合格的，予以辞退。（三）培训与发展1.根据考核结果，针对医保专员存在的不足，制定个性化的培训计划，帮助其提升专业能力和工作绩效。2.对于考核成绩优秀的医保专员，公司/组织将提供更多的学习交流机会和职业发展支持，鼓励其发挥模范带头作用。五、考核申诉（一）申诉渠道医保专员如对考核结果有异议，可在考核结果公布后5个工作日内向人力资源部门提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申诉处理人力资源部门接到申诉