过敏性鼻炎中国专家共识免疫治疗实践方案

过敏性鼻炎中国专家共识免疫治疗实践方案演讲人01过敏性鼻炎中国专家共识免疫治疗实践方案02引言：过敏性鼻炎的疾病负担与免疫治疗的核心地位引言：过敏性鼻炎的疾病负担与免疫治疗的核心地位在临床实践中，过敏性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是最常见的慢性呼吸道疾病之一，据《中国过敏性鼻炎诊断与治疗指南（2022年修订版）》数据显示，我国AR患病率约为17.6%，且呈逐年上升趋势。患者常表现为鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等症状，严重影响生活质量，甚至与哮喘、鼻窦炎、中耳炎等合并症密切相关。然而，当前临床治疗仍以药物控制（如抗组胺药、鼻用糖皮质激素）为主，虽能缓解症状，但无法改变疾病的自然进程，停药后易复发。免疫治疗（allergenimmunotherapy,AIT）作为目前唯一可能“根治”AR的方法，通过长期、规律地给予患者特异性过敏原提取物，调节免疫应答，诱导免疫耐受，从而减轻甚至消除症状，降低新过敏原致敏风险，并有效预防哮喘的发生。作为从事过敏性疾病诊疗十余年的临床医生，引言：过敏性鼻炎的疾病负担与免疫治疗的核心地位我深刻体会到：当药物控制不佳、患者生活质量严重受损时，免疫治疗往往是打破“反复发作-药物依赖”循环的关键。基于此，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会、中华医学会变态反应学分会在充分结合国内外循证证据与我国临床实践的基础上，制定了《中国过敏性鼻炎免疫治疗实践方案（2023）》（以下简称《方案》），为临床规范化开展AIT提供了重要指导。本文将围绕《方案》核心内容，从理论基础、实践操作到全程管理，系统阐述免疫治疗的规范路径。03免疫治疗的理论基础与循证医学支撑免疫治疗的定义与分类在右侧编辑区输入内容免疫治疗（AIT）是指通过反复、递增给予患者特异性过敏原提取物，调节免疫系统对过敏原的反应性，最终实现免疫耐受的治疗方法。根据给药途径，可分为：在右侧编辑区输入内容1.皮下免疫治疗（subcutaneousimmunotherapy,SCIT）：通过皮下注射递增剂量过敏原提取物，适用于多种吸入性过敏原（如尘螨、花粉、霉菌等）；《方案》强调，两种途径均具有明确的循证医学证据，临床选择需结合患者年龄、过敏原类型、依从性及治疗意愿综合评估。2.舌下免疫治疗（sublingualimmunotherapy,SLIT）：通过舌下含服给药，分为滴剂和片剂，目前在我国获批的适应症主要为尘螨、蒿属花粉等过敏原。免疫治疗的作用机制免疫治疗的疗效核心在于“诱导免疫耐受”，其机制涉及多个免疫环节，目前研究较为明确的包括：1.调节T细胞亚群平衡：通过促进调节性T细胞（Treg）增殖与功能活化，抑制辅助性T细胞2（Th2）过度活化，减少IL-4、IL-5、IL-13等促炎因子释放，同时促进干扰素-γ（IFN-γ）等Th1型细胞因子分泌，纠正Th1/Th2失衡；2.抑制IgE介导的早期相反应：降低肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面高亲和力IgE受体（FcεRI）表达，减少组胺、白三烯等炎性介质释放，减轻鼻黏膜早期过敏反应；3.诱导免疫耐受性抗体产生：促进过敏原特异性IgG4抗体（封闭抗体）生成，竞争性阻断过敏原与IgE结合，抑制过敏原提呈至T细胞；免疫治疗的作用机制4.降低黏膜炎症反应：减少鼻黏膜嗜酸性粒细胞浸润，降低趋化因子（如Eotaxin）表达，改善黏膜屏障功能。这些机制共同作用，不仅可缓解当前症状，更能从根本上改变疾病进程，实现“长期缓解”甚至“治愈”的目标。循证医学证据与指南推荐《方案》严格遵循循证医学原则，纳入了国内外多项高质量研究：-SCIT：一项针对12项随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，SCIT可使AR患者症状评分降低40%-60%，药物使用减少50%-70%，且停药后疗效可维持5年以上；-SLIT：国内多中心研究（如“尘螨SLIT片治疗AR的有效性与安全性研究”）证实，SLIT片治疗12个月后，患者鼻部症状总评分（TNSS）较对照组降低58%，生活质量评分（RQLQ）显著改善；-长期疗效：欧洲过敏与哮喘协会（EAACI）研究指出，免疫治疗可降低AR患者发生哮喘的风险约60%，尤其适用于儿童及青少年患者；循证医学证据与指南推荐-安全性：《方案》数据显示，SCIT全身不良反应发生率为0.5%-3%，SLIT全身不良反应发生率<0.1%，严重反应（如过敏性休克）极为罕见（<1/10万剂次）。基于上述证据，《方案》将免疫治疗推荐为“中重度持续性AR、伴哮喘、药物控制不佳或不愿长期用药”的一线治疗方案，并强调“早期启动、规范操作”的重要性。04适应症与患者筛选：精准选择治疗对象适应症与患者筛选：精准选择治疗对象免疫治疗并非适用于所有AR患者，严格的适应症筛选是确保疗效与安全的前提。《方案》对适应症与禁忌症进行了明确界定，临床需结合患者具体情况综合判断。适应症1.疾病类型：-中重度持续性AR，或轻度AR但对药物治疗不耐受、依从性差者；-伴有过敏性哮喘（需同时进行哮喘控制治疗）；-合并过敏性结膜炎、变应性鼻炎等过敏性疾病。2.过敏原类型：-明确的IgE介导的过敏原（如皮肤点刺试验SPT阳性、血清特异性IgE阳性）；-常见吸入性过敏原：尘螨（屋尘螨、粉尘螨）、花粉（蒿属、豚草、桦树等）、霉菌（如链格孢、曲霉菌）、动物皮屑等；-食物过敏原一般不推荐AIT，除非合并严重食物过敏诱发的AR（如口腔allergy综合征）。适应症3.年龄范围：-SCIT：适用于≥5岁儿童及成人；-SLIT：尘螨制剂适用于≥2岁，花粉制剂适用于≥4岁（部分产品年龄限制不同，需参照说明书）。相对适应症（需谨慎评估）-轻度间歇性AR，但患者强烈要求免疫治疗且能接受长期随访；-合并轻度哮喘（FEV1≥预计值的80%），可同时进行哮喘控制治疗；-伴有慢性鼻窦炎（无急性感染）、鼻息肉（经药物治疗稳定）。030102禁忌症（绝对禁止）1.严重全身性疾病：未控制的心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎活动期）、恶性肿瘤等；2.免疫缺陷病：如先天性无丙种球蛋白血症、艾滋病（CD4+T细胞计数<200/μL）；3.特殊生理状态：妊娠期（避免启动新疗程，妊娠前已治疗且稳定者可继续）、哺乳期（需评估风险获益）；4.过敏相关禁忌：-对免疫治疗制剂中任何成分严重过敏者；-哮喘急性发作期（FEV1<预计值的70%）、不可逆气道阻塞；-正在使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），因可能掩盖过敏反应或加重不良反应；禁忌症（绝对禁止）5.依从性差者：无法保证定期治疗、随访或无法识别不良反应者（如儿童、认知障碍患者）。患者筛选流程1.初步评估：详细询问病史（症状特点、发作规律、既往治疗反应）、过敏史（家族史、食物/药物过敏）、合并症（哮喘、鼻窦炎等）；2.过敏原检测：-皮肤点刺试验（SPT）：首选方法，操作简便、结果快速（15-20分钟），阳性反应风团直径≥3mm为阳性；-血清特异性IgE检测（sIgE）：适用于皮肤划痕症、皮肤病变无法行SPT者，参考值需结合检测方法与试剂盒；-过敏原激发试验：如鼻黏膜激发试验、支气管激发试验，适用于诊断不明确或需评估过敏原特异性反应者（需在三级医院开展）；患者筛选流程3.病情评估：采用鼻部症状总评分（TNSS）、鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）、哮喘控制测试（ACT）等量化评估疾病严重程度；4.综合决策：结合患者年龄、过敏原类型、病情严重程度、治疗意愿及禁忌症，与患者充分沟通后确定是否启动免疫治疗。05治疗方案制定与实施：规范化操作是疗效保障治疗方案制定与实施：规范化操作是疗效保障免疫治疗的疗效不仅取决于适应症选择，更依赖于治疗方案的科学制定与规范实施。《方案》对SCIT与SLIT的剂型选择、剂量调整、疗程管理等方面进行了详细规定，临床需严格遵循。治疗方案选择：SCIT与SLIT的优劣势比较|项目|SCIT|SLIT||------------------|------------------------------------------|------------------------------------------||给药途径|皮下注射|舌下含服||起效时间|较快（一般4-6周）|较慢（一般8-12周）||疗效强度|较强（适用于多过敏原、重症患者）|稍弱（但尘螨、花粉疗效明确）||安全性|全身不良反应风险较高（需注射后观察30分钟）|全身不良反应风险极低（可居家给药）|治疗方案选择：SCIT与SLIT的优劣势比较A|依从性|需定期医院就诊，依从性易受时间限制|居家给药，依从性较高|B|适用年龄|≥5岁|尘螨≥2岁，花粉≥4岁|C|治疗费用|较低（国产制剂约2000-3000元/年）|较高（进口片剂约5000-8000元/年）|D《方案》指出，两种途径疗效相当，临床选择需遵循“个体化”原则：E-优先选择SLIT：适用于儿童、轻度至中度AR、单一致敏或尘螨过敏者、需居家治疗者；F-选择SCIT：适用于多过敏原过敏、SLIT无效或耐受、重度AR伴哮喘者。SCIT治疗方案规范剂型选择-标准化过敏原提取物：首选国际认证的标准化制剂（如尘螨、蒿属花粉标准化疫苗），其过敏原成分、浓度、效价明确，疗效与安全性可控；-个体化过敏原提取物：对于标准化制剂无法覆盖的过敏原（如某些霉菌、动物皮屑），可使用个体化提取物（由药厂根据患者过敏原检测结果定制），但需注意不同提取物间交叉反应性。SCIT治疗方案规范剂量调整与疗程-初始阶段（剂量递增期）：-一般分为7-15次注射，每周1-2次；-首次剂量为起始浓度的1:100或1:1000稀释液（0.1-0.2ml），每次递增剂量不超过前次的50%；-示例（尘螨SCIT）：第1周0.1ml（1000PNU/ml），第2周0.2ml，第3周0.4ml，第4周0.8ml，第5周1.0ml（维持浓度），之后每2-4周注射1次。-维持阶段（剂量维持期）：-达到维持剂量后，每4-6周注射1次；SCIT治疗方案规范剂量调整与疗程-维持剂量一般为起始浓度的10-100倍（如尘螨维持剂量为10万PNU/ml，1.0ml/次）；-总疗程：≥3年（研究显示，疗程越长，长期缓解率越高，5年疗程缓解率可达80%以上）。SCIT治疗方案规范操作规范-注射前准备：-确认患者无禁忌症、测量生命体征（血压、心率、呼吸）、询问近1周有无发热、剧烈运动、服用影响免疫的药物（如免疫抑制剂）；-准备急救药品：1:1000肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、吸氧设备。-注射操作：-选择上臂外侧三角肌或大腿外侧皮肤，常规消毒；-皮内或皮下注射（皮内注射风团直径≤0.5cm，皮下注射针角度45，回抽无血后缓慢推注）；-注射后观察30分钟，记录局部反应（红肿、硬结直径）及全身反应（如鼻塞、喘息、胸闷等）。SCIT治疗方案规范操作规范-注射后处理：01020304-告知患者24小时内避免剧烈运动、热水浴、饮酒；-局部反应（红肿、硬结）可冷敷，直径>5cm者需复诊；-全身反应按分级处理（详见“安全性管理”部分）。SLIT治疗方案规范剂型选择-滴剂：需每日给药，一般分递增期（第1-3天）和维持期（第4天起），如尘螨滴剂（1号瓶：10SQ-U/滴，2号瓶：100SQ-U/滴，3号瓶：1000SQ-U/滴，4号瓶：10000SQ-U/滴）；-片剂：无需递增，直接从维持剂量开始（如尘螨SLIT片，含尘螨过敏原提取物300IR/片），每日1片，舌下含服1-2分钟后吞服。SLIT治疗方案规范剂量调整与疗程-递增期（仅滴剂）：第1天1号瓶1滴，第2天1号瓶2滴，第3天2号瓶1滴，第4天开始3号瓶1滴/日，1周后增至3号瓶2滴/日，再1周后4号瓶1滴/日，之后维持4号瓶1滴/日（相当于10000SQ-U/日）；-维持期：滴剂或片剂均需每日1次，固定时间给药（如早餐前），总疗程≥3年。SLIT治疗方案规范操作规范-给药前准备：确认患者无禁忌症、口腔黏膜无破损（如溃疡、出血）；-给药方法：-滴剂：用滴管吸取1滴，滴于舌下，含服至少1分钟，避免立即饮水或进食；-片剂：置于舌下，自然溶解，勿咀嚼或吞服，含服2分钟后可饮水；-给药后观察：首次给药需在医院观察30分钟，之后可居家给药，但需告知患者出现不良反应（如喉咙发痒、皮疹）立即停药并就医。特殊人群治疗方案调整儿童患者1-年龄限制：SLIT尘螨制剂≥2岁，SCIT≥5岁；3-依从性管理：用趣味化语言解释治疗过程，鼓励家长参与监督，定期随访评估生长发育情况。2-剂量调整：儿童剂量需根据体重计算（一般成人剂量的1/2-2/3），避免超量；特殊人群治疗方案调整合并哮喘患者-哮喘控制要求：治疗前FEV1≥预计值的80%，无急性发作症状（≥4周）；-治疗方案：SCIT与SLIT均可选择，但需同时规范哮喘治疗（如吸入性糖皮质激素ICS）；-监测重点：每次治疗前后监测肺功能（PEF、FEV1），出现哮喘症状立即暂停治疗并给予支气管扩张剂。特殊人群治疗方案调整孕妇与哺乳期妇女-妊娠期：避免启动新疗程，妊娠前已治疗且病情稳定者可继续维持治疗（无需递增剂量）；-哺乳期：目前数据支持SLIT安全性较高，可继续治疗；SCIT因需注射，建议暂停或改为SLIT。06疗效评估与长期管理：动态监测与个体化调整疗效评估与长期管理：动态监测与个体化调整免疫治疗是一个长期过程，疗效评估与动态管理是确保治疗成功的关键。《方案》强调，需采用多维度指标综合评估疗效，并根据患者反应调整治疗方案。疗效评估指标症状评分-鼻部症状总评分（TNSS）：包括鼻塞（0-3分）、流涕（0-3分）、打喷嚏（0-3分）、鼻痒（0-3分），总分0-12分，评分降低≥30%为有效，降低≥50%为显效；-结膜症状评分（TCSS）：包括眼痒、流泪、红肿，总分0-9分，评估合并过敏性结膜炎者；-哮喘症状评分（ASS）：用于合并哮喘患者，包括咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难，总分0-12分。疗效评估指标药物使用评分-鼻炎药物评分（TNSS-med）：按药物使用频率计算（如鼻用ICS每日1次=1分，每日2次=2分；抗组胺药每日1次=1分），评分降低≥30%为有效；-哮喘药物评分：如ICS、支气管扩张剂使用频率，评估哮喘控制情况。疗效评估指标生活质量评估-鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）：包括日常活动、睡眠、情绪等7个维度28个条目，总分0-6分，评分降低≥0.5分为有临床意义；-哮喘生活质量问卷（AQLQ）：用于合并哮喘患者，评估疾病对生活质量的影响。疗效评估指标免疫学指标（可选）-血清特异性IgE（sIgE）：治疗6个月后较基线降低≥30%；-血清特异性IgG4（sIgG4）：治疗后显著升高，可作为免疫耐受形成的标志；-细胞因子水平：IL-4、IL-5降低，IFN-γ、IL-10升高，反映Th1/Th2平衡恢复。疗效评估指标远期疗效评估-停药后随访：治疗结束后每年随访1次，评估症状复发情况、药物使用需求；-新过敏原致敏率：检测血清sIgE，评估是否出现新过敏原（研究显示，免疫治疗可降低新过敏原致敏风险约40%）。疗效评估时间点-早期评估（治疗3-6个月）：评估初始反应，调整方案（如症状改善不明显，可考虑增加剂量或更换剂型）；-中期评估（治疗1年）：评估核心疗效，若TNSS降低≥50%、药物使用减少≥50%，可继续维持治疗；若无效，需重新评估适应症或考虑其他治疗；-长期评估（治疗2-3年）：评估长期缓解率，若症状完全缓解、药物停用，可考虑停止治疗（需告知患者停药后复发风险）；-停药后随访：治疗结束后第1、3、5年随访，监测远期疗效。疗效不佳的原因分析与处理依从性差-原因：忘记给药、自行减量/停药、对疗效产生怀疑；-处理：加强患者教育（强调疗程重要性）、建立随访提醒系统（如短信、APP）、定期沟通解答疑问。疗效不佳的原因分析与处理过敏原暴露未控制-原因：未避免接触过敏原（如尘螨过敏者未使用防螨寝具、花粉过敏者未在花粉季减少外出）；-处理：详细指导过敏原规避措施，如尘螨过敏者每周用55℃以上热水清洗床单、使用防螨罩，花粉过敏者在花粉季佩戴口罩、关闭门窗。疗效不佳的原因分析与处理剂量不足或剂型不当-原因：未达到维持剂量、选择了不适合的剂型（如多过敏原患者仅使用单一SLIT片）；-处理：重新评估治疗方案，调整剂量至维持水平，必要时更换为SCIT或联合多剂型治疗（需谨慎评估安全性）。疗效不佳的原因分析与处理合并症未控制-原因：合并未控制的哮喘、慢性鼻窦炎、反流性食管炎等，影响鼻炎症状；-处理：积极治疗合并症，如哮喘患者规范使用ICS，鼻窦炎患者行鼻内镜手术或药物治疗。07安全性监测与不良反应处理：预防为先，及时处置安全性监测与不良反应处理：预防为先，及时处置免疫治疗的安全性是临床关注的重点，虽然严重不良反应发生率低，但仍需建立完善的安全监测与处理体系，确保患者安全。不良反应分类与分级|分级|局部反应|全身反应||----------|---------------------------------------|---------------------------------------||轻度|注射部位红肿、硬结直径<5cm，轻微瘙痒|鼻痒、眼痒、打喷嚏（<5个/次），轻微咳嗽||中度|局部红肿、硬结直径5-10cm，疼痛|鼻塞、流涕加重，咳嗽频繁（5-10次/分），轻度胸闷||重度|局部红肿、硬结直径>10cm，局部坏死|喘息、呼吸困难、喉头水肿、血压下降、过敏性休克|SCIT不良反应监测与处理注射后观察-首次注射及剂量递增期需在医院观察30分钟，维持期可观察15分钟；-密切监测患者有无面色苍白、呼吸急促、皮疹等全身反应。SCIT不良反应监测与处理局部反应处理-轻度：冷敷10-15分钟，无需特殊处理；-中度：冷敷+口服抗组胺药（如氯雷他定10mg），24小时内复诊；-重度：立即注射1:1000肾上腺素（0.3-0.5ml，皮下），并给予糖皮质激素（如地塞米松5mg，静脉注射），转急诊科进一步处理。SCIT不良反应监测与处理全身反应处理-轻度：口服抗组胺药，观察1-2小时；-中度：吸氧、皮下注射肾上腺素（0.3ml），静脉给予糖皮质激素，留院观察6-12小时；-重度（过敏性休克）：立即启动急救流程：肾上腺素（0.5ml，肌肉注射）、建立静脉通道、快速补液、给予糖皮质激素和H1/H2受体拮抗剂，必要时气管插管，转ICU治疗。SLIT不良反应监测与处理常见不良反应-局部反应：口腔麻木、瘙痒、轻微肿胀（发生率约10%），一般无需处理，可自行缓解；-全身反应：罕见（<0.1%），主要为轻度荨麻疹、鼻炎加重，可口服抗组胺药。SLIT不良反应监测与处理严重不良反应处理-出现喉头水肿、呼吸困难、血压下降等过敏性休克表现，立即停药，按SCIT重度反应流程处理；-因SLIT可居家给药，需提前告知患者急救方法（如立即舌下含服肾上腺素自动注射笔），并随身携带抗组胺药。安全性管理策略1.治疗前风险评估：严格掌握禁忌症，详细询问过敏史、用药史；12.剂量个体化：根据患者年龄、体重、反应性调整剂量，避免超量；23.急救准备：治疗场所配备急救药品（肾上腺素、糖皮质激素、吸氧设备），医护人员掌握急救技能；34.患者教育：告知患者不良反应识别方法（如喉咙发紧、胸闷立即停药就医），强调“居家治疗时出现严重症状立即拨打120”；45.特殊时期监测：如感染、发热、月经期、情绪波动时，暂缓治疗，待病情稳定后再继续。508患者教育与全程管理：提升依从性，保障治疗成功患者教育与全程管理：提升依从性，保障治疗成功免疫治疗周期长（≥3年）、起效慢，患者依从性是影响疗效的关键因素。《方案》强调，患者教育与全程管理应贯穿治疗始终，通过多维度沟通与支持，帮助患者树立治疗信心，确保规范完成疗程。患者教育核心内容疾病认知教育-用通俗易懂的语言解释AR的发病机制（如“过敏原像‘敌人’，免疫系统过度反应导致症状”），强调免疫治疗是“改变免疫反应”而非“抑制症状”；-说明免疫治疗的必要性（如“药物只能缓解症状，免疫治疗可能让你不再依赖药物”）。患者教育核心内容治疗方案教育-详细解释SCIT/SLIT的给药途径、剂量调整、疗程时间（如“前3个月是‘打基础’，之后是‘巩固效果’，至少要坚持3年”）；-强调“按时、按量”的重要性（如“漏打1次可能影响疗效，下次需咨询医生调整剂量”）。患者教育核心内容安全性教育-教会患者识别不良反应（如“注射部位红肿超过鸡蛋大小、喉咙发痒、喘息需立即就医”）；-强调“避免过敏原暴露”的重要性（如“尘螨过敏者，每周要用热水烫洗床单”）。患者教育核心内容长期获益教育-分享成功案例（如“一位8岁患儿，尘螨过敏，治疗2年后症状完全消失，不再需要用药”）；-说明免疫治疗的远期获益（如“降低哮喘风险、新过敏原致敏风险，生活质量显著提升”）。全程管理策略建立患者档案-记录患者基本信息、过敏原检测结果、治疗方案、疗效评估结果、不良反应情况；-使用信息化管理系统（如电子病历、随访APP），定期推送随访提醒。全程管理策略定期随访-初始阶段（每2-4周）