重型颅脑损伤患者临终呼吸支持方案

重型颅脑损伤患者临终呼吸支持方案演讲人01重型颅脑损伤患者临终呼吸支持方案02临终呼吸支持的伦理基础：当技术遇见生命尊严03临终呼吸支持的评估与决策：从“数据”到“人”的全面考量04临终呼吸支持的技术方案：从“维持生命”到“维护尊严”05多学科协作：构建“全链条”的临终呼吸支持体系06人文关怀：临终呼吸支持的“温度”07总结与展望：临终呼吸支持的“道”与“术”目录01重型颅脑损伤患者临终呼吸支持方案重型颅脑损伤患者临终呼吸支持方案在重症医学的临床实践中，重型颅脑损伤（SevereTraumaticBrainInjury,sTBI）患者始终是救治难度最大、预后最复杂的群体之一。据流行病学数据显示，sTBI患者病死率高达30%-50%，其中约15%-20%的患者最终会进展至不可逆的脑死亡状态，需要面临临终阶段的医疗决策。呼吸支持作为sTBI患者生命支持的核心环节，在临终阶段的实施不仅关乎生理参数的维持，更直接影响患者生命终末阶段的尊严与家属的心理体验。作为一名长期工作在神经外科与重症医学科的临床医生，我曾在无数个深夜与家属共同面对“是否继续呼吸支持”的艰难抉择，也见证过技术干预与生命伦理之间的激烈碰撞。本文将结合临床实践经验与循证医学证据，从伦理基础、评估决策、技术方案、多学科协作及人文关怀五个维度，系统阐述sTBI患者临终呼吸支持的实施策略，旨在为临床工作者提供兼具科学性与人文关怀的实践框架。02临终呼吸支持的伦理基础：当技术遇见生命尊严生命质量的医学维度与哲学思考重型颅脑损伤患者的生命质量评估，远比“存活”二字更为复杂。从医学角度看，sTBI患者常遗留严重的神经功能障碍：持续性植物状态（VegetativeState,VS）或微意识状态（MinimallyConsciousState,MCS）的患者，虽可能保留自主呼吸能力，但认知、情感与社会功能已基本丧失；脑死亡患者则包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失，无自主呼吸，依赖呼吸机维持。此时，“生命质量”的评估需结合神经功能恢复可能性、并发症负担及患者主观体验（尽管常无法表达）。哲学层面，则涉及“生命神圣论”与“生命质量论”的平衡——我们是否应不惜一切代价维持“生物学存活”，还是应尊重生命作为“体验主体”的本质？生命质量的医学维度与哲学思考我曾接诊一位28岁的男性患者，因车祸导致sTBI，术后持续昏迷3个月，影像学显示广泛脑软化、脑室扩大，多次脑电图呈静息图形，神经功能预后评分（如FOUR评分）持续为最低分。家属起初坚持“只要有呼吸就要治”，但每次吸痰时患者都会出现剧烈呛咳、面部痛苦扭曲，血氧饱和度波动至80%-90%。在多学科讨论中，我们反复向家属解释：此时的呼吸支持虽能维持“生命体征”，但患者已无感知痛苦的能力，持续的机械通气反而可能通过疼痛刺激（如气管插管不适、人机对抗）引发隐性痛苦。这让我深刻意识到：临终呼吸支持的伦理核心，是避免“为治疗而治疗”的过度医疗，让技术回归“缓解痛苦、维护尊严”的初衷。不伤害原则与家属自主权的平衡医学伦理的四大原则（尊重自主、不伤害、行善、公正）在临终呼吸支持决策中需综合考量，其中“不伤害”与“尊重自主”的平衡尤为关键。不伤害原则要求我们避免对患者造成伤害，包括生理痛苦（如不必要的有创操作、人机对抗）与心理痛苦（如意识清醒患者对气管插管的恐惧）；尊重自主权则需充分尊重患者本人的意愿（若有预立医疗指示）及家属的决策权，但家属的决策并非“绝对自由”——当家属要求实施明显违背患者利益的治疗（如已脑死亡患者仍要求ECMO支持）时，医疗团队有责任进行伦理干预。实践中，我曾遇到一例特殊案例：65岁女性患者，因sTBI合并脑疝，术后脑死亡诊断明确，但家属以“宗教信仰要求维持呼吸”为由拒绝撤机。此时，医院伦理委员会介入，组织神经外科、重症医学科、伦理学专家及宗教人士共同沟通，最终通过宗教经典中对“自然死亡”的解释（如“不可逆的生理功能停止是神的旨意”），使家属理解撤机并非“放弃生命”，而是尊重自然规律。这一过程让我明白：伦理决策不是简单的“技术判断”，而是需要在文化、信仰与医学科学之间搭建沟通桥梁，既坚守医学底线，又给予家属情感尊重。03临终呼吸支持的评估与决策：从“数据”到“人”的全面考量神经功能预后评估：科学预测与动态观察临终呼吸支持的前提，是对患者神经功能预后进行科学评估，避免对“可能恢复”与“必然死亡”的患者采取截然不同的策略。评估需结合临床、影像、电生理等多维度指标，强调“动态观察”而非“静态判断”。1.临床评估：格拉斯哥昏迷评分（GCS）是基础，但需注意sTBI患者常因镇静药物影响评分准确性，建议在镇静中断后评估（如Richmond躁动-镇静评分RASS≥-2分时）。瞳孔对光反射、角膜反射、眼心反射等脑干反射是关键指标：双侧瞳孔散大固定、所有脑干反射消失，提示脑干功能严重受累；角膜反射恢复提示脑干功能部分保留，预后相对较好。此外，肢体运动模式（如去皮层/去脑强直）的演变也具有重要价值——若从强直逐渐变为无目的活动，提示神经功能可能有恢复趋势；反之，持续软瘫则预后不良。神经功能预后评估：科学预测与动态观察2.影像学评估：头颅CT/MRI可直观显示脑损伤程度。sTBI患者常见弥漫性轴索损伤（DAI）、脑挫裂伤、颅内血肿等，若影像学显示“脑沟裂消失、脑室铸型、环池受压闭塞”，提示颅内压（ICP）持续升高，脑灌注严重不足，预后极差；若出现“脑干出血、小脑幕切迹疝”，则脑干功能不可逆丧失的风险极高。我的一位同事曾总结：“CT上‘三无’（无脑沟、无脑室、无基底池）的患者，90%会在1个月内死亡”，虽为经验之谈，却提示影像学对预后的警示价值。3.电生理评估：脑电图（EEG）和体感诱发电位（SSEP）是客观评估脑功能的“金标准”。EEG显示“静息脑电图”（α波消失，仅见δ波、θ波）或“爆发-抑制模式”，提示大脑皮层广泛损伤；SSEP显示“N20波消失”，提示脑干感觉通路不可逆受损，特异性达95%以上。需要注意的是，EEG需排除镇静药物、低温治疗等因素干扰，建议在停用镇静药物24小时后复查。生命支持需求评估：从“依赖”到“撤除”的临界判断明确患者是否仍需呼吸支持，需评估其自主呼吸功能与气体交换能力，区分“暂时性呼吸衰竭”与“永久性呼吸功能丧失”。1.自主呼吸试验（SBT）：对部分意识恢复（GCS≥8分）、氧合指数（PaO2/FiO2）>150mmHg的患者，可尝试SBT（如T管试验30分钟），观察呼吸频率、潮气量、血气变化。若SBT失败（呼吸频率>35次/分、PaCO2>50mmHg、SpO2<90%），提示呼吸肌功能不全，需继续呼吸支持；若SBT成功，则可逐步撤机。2.撤机失败的危险因素：sTBI患者撤机失败的风险因素包括：高龄（>65岁）、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、长时间机械通气（>14天）、营养不良、吞咽功能障碍（误吸风险高）。我曾遇到一位52岁患者，sTBI后机械通气21天，SBT成功，但撤机后48小时出现吸入性肺炎，再次插管。这提醒我们：对sTBI患者，撤机需“循序渐进”，避免“一刀切”。生命支持需求评估：从“依赖”到“撤除”的临界判断3.脑死亡与呼吸停止的鉴别：脑死亡患者无自主呼吸（脱离呼吸机后apnea试验阳性），所有脑干反射消失，脑电图静息，需符合国家《脑死亡判定标准（成人）》（2023版）。需注意：apnea试验需在ICP正常、血流动力学稳定时进行，试验前需预氧合10分钟（FiO2100%），试验中观察PaCO2上升（>60mmHg或超过基线20mmHg）仍无自主呼吸，方可判定为阳性。多学科决策会议（MDT）：让“专业”与“情感”对话临终呼吸支持决策绝非医生单方面决定，而需由神经外科、重症医学科、呼吸治疗师、护士、伦理学家及家属共同参与，通过MDT会议整合医学证据与家属意愿。MDT的核心价值在于：避免医生“技术至上”的倾向，也避免家属“情感至上”的盲目，形成“以患者为中心”的共识。MDT会议的流程应包括：-医疗团队汇报：客观呈现患者病情（神经功能、呼吸支持情况、预后预测指标）、已采取的治疗措施及效果；-家属表达意愿：倾听家属对患者生命质量的期望、宗教信仰、经济承受能力等，避免打断或评判；多学科决策会议（MDT）：让“专业”与“情感”对话-伦理专家引导：解释不同决策的医学意义（如“继续机械通气可能带来的痛苦”与“撤机后的自然过程”），澄清可能的误解（如“撤机=放弃治疗”）；-共同制定方案：基于预后评估与家属意愿，确定“积极支持”（如调整呼吸支持参数、加强抗感染）、“过渡治疗”（如无创通气替代有创通气）或“姑息撤机”（逐步降低呼吸支持参数）的具体方案。我曾参与一例MDT会议：患者为45岁男性，sTBI后1个月，脑死亡诊断明确，家属要求“继续治疗，直到奇迹发生”。经过神经外科医生解释脑死亡的不可逆性、呼吸治疗师说明机械通气的并发症（如VAP、气压伤）、心理医生引导家属面对现实，家属最终同意“撤机+姑息镇静”。这个过程让我深刻体会到：MDT不仅是“决策平台”，更是“情感桥梁”，它让家属感受到“被尊重”，也让医疗团队坚守“不伤害”的底线。04临终呼吸支持的技术方案：从“维持生命”到“维护尊严”呼吸支持方式的个体化选择根据患者神经功能状态与呼吸支持需求，临终呼吸支持可分为“积极支持”“过渡支持”与“姑息支持”三类，需根据评估结果个体化选择。1.积极支持（适用于可能恢复或家属要求积极治疗的患者）：-有创机械通气（IMV）：是sTBI患者呼吸支持的首选，尤其是合并意识障碍、误吸风险高、ICP升高的患者。通气模式可采用“容量控制+压力支持（VCV+PSV）”，目标潮气量6-8ml/kg（理想体重），PEEP5-8cmH2O，避免呼吸机相关肺损伤（VILI）。需注意：对ICP增高的患者，避免平台压>30cmH2O（可增加胸内压，影响脑静脉回流，加重脑水肿）；-肺保护性通气策略：对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，采用小潮气量（4-6ml/kg）、适当PEEP（根据压力-容积曲线选择低位拐点PEEP+2cmH2O），避免“呼吸机诱导的肺损伤”；呼吸支持方式的个体化选择-俯卧位通气：对严重低氧血症（PaO2/FiO2<100mmHg）患者，俯卧位通气可改善氧合，降低病死率，但需注意对ICP的影响（俯卧位时头部需抬高15-30，避免颈部扭曲致ICP升高）。2.过渡支持（适用于病情稳定但撤机困难的患者）：-无创正压通气（NIPPV）：对部分意识清醒（GCS≥12分）、咳嗽有力、痰液不多的患者，可从“有创-无创序贯通气”过渡。常用模式为压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP），起始PSV10-12cmH2O、PEEP4cmH2O，逐渐降低至PSV6-8cmH2O、PEEP2cmH2O，观察呼吸频率、血气变化；呼吸支持方式的个体化选择-高流量鼻导管氧疗（HFNC）：对轻度呼吸衰竭（PaO255-80mmHg）患者，HFNC可提供温湿化气体（37℃、100%湿度），降低呼吸功，减少鼻咽部不适，耐受性优于NIPPV。我的一位患者，sTBI后机械通气14天，撤机后使用HFNC（流量40L/min、FiO240%）3天，顺利过渡到鼻导管吸氧，这让我体会到“过渡支持”对减少呼吸机依赖的重要性。3.姑息支持（适用于临终阶段或预后极差的患者）：-姑息性氧疗：对无创呼吸支持需求、但家属要求“避免有创操作”的患者，可采用鼻导管吸氧（1-3L/min），目标SpO288%-92%（避免高氧血症加重脑氧化应激）；呼吸支持方式的个体化选择-姑息性通气：对存在明显呼吸困难（如呼吸频率>30次/分、三凹征明显）但家属拒绝气管插管的患者，可采用“面罩无创通气”（低压力支持：PSV8-10cmH2O、PEEP3cmH2O），缓解患者气促症状，但需注意面罩压迫不适；-撤机策略：对已明确脑死亡或无恢复希望的患者，可采用“逐步撤机”：首先降低FiO2（从1.0降至0.21，每次降低0.1，观察SpO2>90%）；然后降低PEEP（从8cmH2O逐步至0，每次降低2cmH2O，观察血流动力学稳定）；最后降低压力支持（从15cmH2O逐步至0，每次降低3cmH2O），最终脱离呼吸机。整个过程需密切观察患者反应，若出现烦躁、SpO2下降，可暂停或减缓撤机速度，必要时给予小剂量镇静（如吗啡1-2mgiv）。并发症的预防与处理：让“支持”不成为“负担”临终呼吸支持过程中，并发症的发生不仅会增加患者痛苦，还可能延长无效治疗时间，需积极预防与处理。1.呼吸机相关性肺炎（VAP）：sTBI患者因意识障碍、咳嗽反射减弱、误吸风险高，VAP发生率可达20%-40%。预防措施包括：-床头抬高30-45，减少误吸；-每日口腔护理（使用氯己定漱口液），减少口腔定植菌；-避免不必要的镇静（每日评估镇静深度，采用“目标导向镇静”）；-尽早撤机（每日评估撤机条件，避免机械通气时间延长）；-处理：一旦怀疑VAP，立即留取痰液培养+药敏，根据经验选择抗生素（如哌拉西林他唑巴坦、美罗培南），待药敏结果调整。并发症的预防与处理：让“支持”不成为“负担”2.人机对抗：sTBI患者因颅内压增高、疼痛、焦虑或呼吸机参数设置不当，易出现人机对抗（呼吸频率与呼吸机不同步），增加呼吸功与氧耗。处理措施包括：-检查呼吸机参数（如潮气量、流量触发灵敏度），必要时调整；-排除其他因素（如痰液堵塞、气胸）；-适当镇静（如丙泊酚0.3-0.6mg/kg/h、瑞芬太尼0.05-0.1μg/kg/h），达到RASS评分0至-2分（安静合作、对声音有反应）；-对难治性人机对抗，可使用肌松药（如维库溴铵1mgiv），但需注意肌松药可能掩盖患者病情变化，需在严密监护下使用。3.气压伤与容积伤：过高的平台压或潮气量可导致肺泡过度膨胀，引起气胸、纵隔气肿并发症的预防与处理：让“支持”不成为“负担”。预防措施包括：-严格限制平台压<30cmH2O；-采用小潮气量通气（6-8ml/kg）；-监测胸肺顺应性（顺应性=平台压/潮气量），若顺应性突然下降，提示可能存在气压伤，立即查胸片。4.呼吸机依赖：长期机械通气导致呼吸肌萎缩、呼吸中枢敏感性下降，撤机困难。预防措施包括：-早期活动（在生命体征稳定时，进行床上肢体被动活动、坐位训练）；-呼吸肌训练（使用阈值负荷呼吸训练器，每次15-30分钟，每日2次）；-避免过度镇静（每日唤醒试验，减少镇静药物累积效应）。镇静与镇痛：让“终末”成为“安息”在右侧编辑区输入内容临终呼吸支持患者常因气管插管、疼痛、焦虑等不适，需给予镇静与镇痛，以缓解痛苦、减少应激反应。镇静镇痛需遵循“个体化、目标导向、最小剂量”原则，同时避免过度镇静掩盖病情。01-阿片类药物：吗啡（0.05-0.1mg/kgiv）、芬太尼（1-2μg/kgiv），适用于中重度疼痛；-非阿片类药物：对乙酰氨基酚（0.5gq6hpo/iv），适用于轻中度疼痛，避免对胃肠道刺激；-局部麻醉：对气管插管相关不适，可给予利多卡因凝胶润滑气管插管，或雾化吸入利多卡因（20mgq6h）。1.镇痛优先：疼痛是sTBI患者常见症状（如头痛、肌肉痉挛），需首先评估疼痛程度（采用CPOT评分，适用于意识障碍患者），再给予镇痛药物。常用药物包括：02镇静与镇痛：让“终末”成为“安息”2.镇静辅助：镇痛基础上，若患者仍存在烦躁、人机对抗，可给予镇静药物。常用药物包括：-丙泊酚：起效快（1-2分钟）、作用时间短，适合需要快速调整镇静深度的患者，但需注意长期使用可能导致丙泊酚输注综合征（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭），建议持续输注速度<4mg/kg/h；-右美托咪定：具有“清醒镇静”作用，可减少呼吸抑制，适合需要保留自主呼吸的患者，负荷剂量1μg/kg（10分钟内），维持剂量0.2-0.7μg/kg/h；-咪达唑仑：半衰期长（2-5小时），适合需要长期镇静的患者，但易蓄积，需定期评估镇静深度。镇静与镇痛：让“终末”成为“安息”3.镇静深度监测：采用RASS评分（-5分：昏迷；-4分：对声音刺激无反应；-3分：对声音刺激有反应；-2分：对声音刺激有眼神或运动反应；-1分：不安、焦虑；0分：清醒安静；+1分：不安、焦虑；+2分：躁动、焦虑；+3分：躁动、试图拔管；+4分：激越、攻击性；+5分：危险行为）或BIS监测（目标40-60），避免镇静过深（RASS<-3分）或过浅（RASS>0分）。我曾护理过一位70岁女性患者，sTBI后持续躁动，呼吸机人机对抗明显，SpO2波动至85%。起初给予大剂量吗啡（10mg/h），但患者仍烦躁，后调整为“吗啡（2mg/h）+右美托咪定（0.5μg/kg/h）”，RASS评分维持在-1分，人机对抗消失，SpO2稳定在95%以上。家属看到患者“平静呼吸”，终于松了一口气。这个案例让我明白：镇静镇痛不是“让患者昏迷”，而是“让患者在无痛、舒适中度过终末时光”。05多学科协作：构建“全链条”的临终呼吸支持体系神经外科与重症医学科的紧密联动sTBI患者的临终呼吸支持，需神经外科与重症医学科的无缝衔接：神经外科负责原发病处理（如去骨瓣减压术、血肿清除术），降低ICP；重症医学科负责呼吸支持、器官功能维护，稳定内环境。两学科需每日共同查房，根据患者病情调整治疗方案——若ICP持续>20mmHg（药物降颅压无效），需考虑复查头颅CT，排除再出血或脑水肿加重；若呼吸衰竭进行性加重（PaO2/FiO2<100mmHg），需调整呼吸支持参数，必要时俯卧位通气或ECMO。例如，我的一位患者，sTBI术后第3天出现ICP骤升至35mmHg，同时SpO2降至88%，呼吸机报警“压力上限”。神经外科紧急复查头颅CT，显示术区再出血，立即行血肿清除术；术后ICP降至15mmHg，但ARDS加重，PaO2/FiO280mmHg，重症医学科立即启动俯卧位通气，同时调整呼吸机参数（PEEP12cmH2O、FiO260%），48小时后PaO2/FiO2升至150mmHg。这个案例充分体现了“神经外科处理病因，重症医学科支持器官”的协作模式。呼吸治疗师的专业支持呼吸治疗师（RespiratoryTherapist,RT）是临终呼吸支持的重要执行者，负责呼吸机参数设置、调试与撤机评估。RT需根据患者病情变化，实时调整通气策略：-对低氧血症患者，增加PEEP或FiO2（注意FiO2不超过60%，避免氧中毒）；-对二氧化碳潴留患者，增加呼吸频率（12-20次/分）或潮气量（8-10ml/kg）；-对人机对抗患者，调整触发灵敏度（-1至-2cmH2O）或改用压力控制通气（PCV）；呼吸治疗师的专业支持-撤机前，进行快速shallow呼吸指数（RSBI）评估（RSBI=f/VT<105次/分L，提示撤机可能性大）。我所在的医院，每个ICU都配备专职RT，24小时在岗，确保呼吸支持的及时性与精准性。曾有家属问：“为什么需要专门的呼吸治疗师？医生不能调整呼吸机吗？”我解释：“呼吸机是‘精密仪器’，就像飞机的‘自动驾驶’，需要专业的人根据‘气象数据’（患者病情）调整参数，才能安全‘降落’（撤机）。”家属听后，点头表示理解。护理团队的全程照护护理团队是临终呼吸支持最直接的执行者与观察者，需从“生理-心理-社会”三个维度提供照护：1.生理照护：-呼吸道管理：定时吸痰（按需吸痰，避免频繁刺激），吸痰前给予纯氧吸入2分钟，吸痰时监测SpO2、心率，若SpO2<90%，暂停吸痰；气管插管固定牢固（每班记录插管深度，避免移位），每日更换气管插管胶布（避免皮肤损伤）；-皮肤护理：长期卧床患者，每2小时翻身拍背（使用气垫床减压），避免压疮；面部受压处（如鼻梁、颧骨）涂抹凡士林，避免皮肤破损；-营养支持：早期肠内营养（发病24-48小时内），鼻饲肠内营养液（如百普力、能全素），目标热量25-30kcal/kg/d，避免高血糖（血糖控制在8-10mmol/L，减少脑氧化应激）。护理团队的全程照护2.心理照护：-对意识清醒患者，操作前解释操作目的（如“现在我要帮您吸痰，会有点不舒服，很快就好”），减少恐惧；-对家属，每日告知患者病情变化（如“今天患者氧合比昨天好一些，但镇静还需要用”），解答疑问，避免焦虑；-对临终患者，给予“触摸护理”（如握住患者的手），传递温暖与关怀。3.社会支持：-协助家属联系患者单位、保险公司，解决实际问题；-对经济困难家属，协助申请医疗救助；-对有宗教信仰的家属，联系宗教人士提供精神支持。护理团队的全程照护我的一位护士同事曾说：“护理临终患者，不仅要做‘技术操作’，更要做‘生命陪伴’。”这句话让我深受触动——护理的价值，不仅在于“延长生命”，更在于“温暖生命”。伦理委员会与社工的介入当临终呼吸支持决策陷入僵局（如家属坚持积极治疗而医疗团队认为无意义），或涉及伦理困境（如宗教信仰与撤机的冲突），伦理委员会与社工的介入至关重要。伦理委员会可提供“第三方评估”，从伦理学角度分析决策的合理性，协助医患双方达成共识；社工则可提供“情感支持”，帮助家属处理哀伤情绪，链接社会资源（如临终关怀机构、心理咨询）。我曾遇到一位家属，因父亲撤机的事宜与兄弟姐妹产生分歧，社工介入后，通过家庭会议让家属充分表达情感，最终达成“姑息撤机”的一致决定。社工说：“家属需要的不是‘答案’，而是‘被倾听’。”这句话让我明白：人文关怀不仅是“技术外的补充”，更是“决策中的核心”。06人文关怀：临终呼吸支持的“温度”患者的尊严维护：让“终末”有“体面”临终呼吸支持患者的尊严维护，需从“细节”入手：-环境优化：病房保持安静、整洁，播放轻柔的音乐（如古典乐、自然音），减少噪音干扰；允许家属放置患者的照片、物品，营造“家”的氛围；-隐私保护：操作时拉上床帘，避免患者暴露；对意识清醒患者，使用“语言隐私”（如避免在患者旁讨论敏感话题）；-舒适护理：保持患者皮肤清洁干燥，穿着柔软的病号服；协助患者取舒适体位（如半卧位、左侧卧位），避免长时间仰卧；对口腔干燥的患者，使用湿润棉签擦拭嘴唇，涂抹润唇膏。患者的尊严维护：让“终末”有“体面”我曾护理过一位男性患者，sTBI后持续昏迷，家属每天来时都会给他读报纸、讲家里的琐事。有一天，家属读到他最喜欢的体育新闻时，患者的手指轻轻动了一下。虽然这可能只是无意识的反应，但家属激动地说：“他知道，他一定知道！”这个场景让我深刻体会到：即使意识丧失，患者仍可能“感知”到爱与温暖，维护尊严，就是让患者感受到“自己从未被放弃”。家属的心理支持：让“告别”有“力量”临终呼吸支持阶段，家属常经历“否认-愤怒-讨价还价-抑郁-接受”的哀伤过程，需给予针对性的心理支持：1.信息支持：用通俗易懂的语言解释病情（如“患者的脑损伤很严重，就像电脑的主板坏了，现在呼吸机是‘备用电源’，但无法修复主板”），避免使用专业术语；定期告知病情变化（如“今天患者血压稳定，但呼吸还是弱”），避免家属因“未知”而焦虑。2.情感支持：允许家属表达情绪（哭泣、愤怒），不评判、不指责；对沉默的家属，主动陪伴（如“您想和患者待一会儿吗？我帮您把门关上”）；对内疚的家属（如“如果我当时开车慢一点……”），给予安慰（“这不是您的错，意外谁也不愿意发生”）。3.哀伤辅导：撤机后，给予家属与患者单独相处的时间（30分钟-1小时），播放患者喜欢的音乐，让家属“好好告别”；提供哀伤资源（如哀伤辅导手册、心理咨询热线），家属的心理支持：让“告别”有“力量”告知家属“哀伤是正常的，需要时间”。我曾遇到一位女儿，母亲sTBI后脑死亡，她在撤机前一直握着母亲的手说：“妈，您放心走，我会照顾好爸爸。”撤机后，母亲的心电图逐渐变平，女儿突然哭出声来：“妈，您怎么不等我说完……”我轻轻抱住她，说：“她听到了，