重度哮喘急性发作NIPPV失败与通气策略调整

重度哮喘急性发作NIPPV失败与通气策略调整演讲人01.02.03.04.05.目录NIPPV失败的相关因素分析NIPPV失败的评估与识别通气策略调整的核心原则具体通气策略的调整方法预后管理与长期随访重度哮喘急性发作NIPPV失败与通气策略调整作为临床一线的呼吸科医师，我深刻体会到重度哮喘急性发作（severeacuteasthmaattack，SAAA）的危急性——患者往往在短时间内出现严重气道阻塞、呼吸肌疲劳，甚至危及生命。无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV）作为一线无创通气手段，已广泛用于SAAA的早期干预，但在临床实践中，仍有部分患者因NIPPV失败而面临气管插管的风险。如何精准识别NIPPV失败的预警信号、及时调整通气策略，是降低SAAA死亡率的关键。本文结合临床实践与最新研究，从NIPPV失败的相关因素、评估标准、调整原则到具体策略展开系统阐述，旨在为同行提供可借鉴的临床思路。01NIPPV失败的相关因素分析NIPPV失败的相关因素分析NIPPV在SAAA中的应用价值已获多项指南证实，但其疗效受多重因素影响。当患者对初始NIPPV治疗反应不佳时，需首先明确失败的原因，这是调整通气策略的前提。根据临床经验与文献总结，NIPPV失败的因素可归纳为患者自身、设备与操作三大类，每类又包含若干关键子因素。1患者相关因素1.1病情严重程度超负荷SAAA患者的病理生理基础是气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液栓形成导致的“动态性”气道阻塞，以及呼吸肌疲劳引发的“泵衰竭”。当患者初始PaCO₂>60mmHg、pH<7.25、呼吸频率>30次/分，或存在“沉默肺”（silentchest）、三凹征等严重气道阻塞表现时，NIPPV的疗效往往受限。我曾接诊一位45岁女性患者，因“接触花粉后哮喘急性发作”入院，初始NIPPV设置IPAP15cmH₂O、EPAP5cmH₂O，但2小时后血气分析显示pH7.15、PaCO₂85mmHg，查体仍存在呼吸窘迫与辅助呼吸肌过度使用——此类“病情超负荷”状态提示NIPPV已难以纠正严重的通气/血流比例失调与CO₂潴留。1患者相关因素1.2合并症与共病状态SAAA患者常合并多种基础疾病，这些共病可能加重通气功能障碍或影响NIPPV疗效。例如：01-心功能不全：慢性心衰患者可能存在肺淤血，加重呼吸困难，NIPPV的正压通气可能增加心脏前负荷，进一步降低心输出量；02-肥胖低通气综合征（OHS）：腹部脂肪堆积限制胸廓扩张，NIPPV的通气效率显著下降，需更高的压力支持才能达到有效潮气量；03-胃食管反流（GERD）：反流物刺激气道可诱发支气管痉挛，且NIPPV增加腹压可能加重反流，形成“痉挛-反流”恶性循环。041患者相关因素1.3个体生理与病理特征差异部分患者的解剖或病理特征可能导致NIPPV“天然不耐受”：-胸廓畸形：如严重驼背、胸廓成形术后，膈肌活动受限，NIPPV的胸壁辅助效果减弱；0103-面部结构异常：如小颌畸形、鼻中隔偏曲，难以适配标准鼻罩/面罩，导致漏气或压迫损伤；02-肺大疱/气胸风险：NIPPV的高气压可能诱发肺大疱破裂，需谨慎设置压力参数。042设备与操作相关因素2.1设备参数设置不当NIPPV的疗效高度依赖参数优化，而临床中“经验性设置”现象普遍。例如：-EPAP不足：EPAP的主要作用是呼气末正压（PEEP）对抗气道内源性PEEP（PEEPi），若EPAP低于PEEPi（通常为5-10cmH₂O），则无法有效减少吸气做功，导致患者“费力吸气”；-IPAP/EPAP压差不足：理想的压差（IPAP-EPAP）需达到10-15cmH₂O才能保证有效潮气量（>5ml/kg），若压差<8cmH₂O，则无法克服气道阻力，患者仍感“气不够用”；-FiO₂过高：为快速纠正低氧血症而设置FiO₂>0.6，可能导致氧中毒，加重肺损伤，尤其对合并COPD的患者。2设备与操作相关因素2.2面罩适配与漏气问题面罩漏气是NIPPV失败的最常见操作原因之一，发生率可达20%-30%。漏气不仅降低通气效率，还可能影响患者舒适度与依从性。常见原因包括：01-面罩类型选择错误：如鼻罩更适合清醒、自主呼吸较强的患者，而口漏明显者需选用全面罩；02-固定松紧不当：过松导致漏气，过紧压迫鼻梁、颧骨，引发皮肤坏死（如鼻梁压疮）；03-未使用漏气补偿功能：现代呼吸机多具备“漏气补偿”技术，若未开启，当漏气量>40L/min时，实际输送的潮气量将显著低于设置值。042设备与操作相关因素2.3监测与团队协作不足04030102NIPPV治疗需持续动态监测，而临床中常存在“重设置、轻监测”的现象：-生命体征监测滞后：未实时监测呼吸频率、心率、SpO₂变化，导致病情恶化时未能及时调整参数；-血气分析间隔过长：初始NIPPV后2小时未复查血气，无法准确评估通气效果；-医护配合不默契：护士未及时反馈患者不适（如面罩压迫感、幽闭恐惧症），医师未根据患者耐受度调整参数，导致治疗中断。02NIPPV失败的评估与识别NIPPV失败的评估与识别明确NIPPV失败的“时间窗”与“标准”是调整策略的前提。根据《全球哮喘防治创议（GINA）2023》与《中国重症哮喘诊治指南》，NIPPV失败可分为“早期失败”（治疗1-2小时内）与“晚期失败”（治疗2-6小时），需结合临床、实验室与影像学指标综合评估。1临床评估标准1.1呼吸困难与呼吸力学指标1-呼吸频率（RR）：治疗2小时后RR仍>30次/分，或较基线下降<20%；3-人机对抗：患者出现烦躁、挣扎，呼吸机送气与患者吸气不同步，可能导致误吸或气压伤。2-辅助呼吸肌活动：仍存在三凹征、胸腹矛盾呼吸（吸气时腹部凹陷），提示呼吸肌疲劳未改善；1临床评估标准1.2意识状态与循环功能-意识障碍：嗜睡、昏迷，或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分较基线下降≥2分，提示CO₂潴留加重或脑缺氧；-循环不稳定：心率>140次/分，血压下降（收缩压<90mmHg），或需血管活性药物维持，提示低氧血症或呼吸循环衰竭。1临床评估标准1.3氧合改善情况-SpO₂/FiO₂比值：治疗2小时后SpO₂/FiO₂<200（氧合指数），或需FiO₂>0.6才能维持SpO₂>90%；-血气分析动态变化：PaO₂较基线上升<20mmHg，或PaCO₂较基线下降<10mmHg，pH<7.20。2实验室评估指标血气分析是评估NIPPV疗效的“金标准”，需重点关注以下参数：-pH值：pH<7.25提示严重呼吸性酸中毒，是NIPPV失败的高危指标；-PaCO₂：治疗2小时后PaCO₂下降幅度<15%，或持续升高（>80mmHg）；-碳酸氢根（HCO₃⁻）：若HCO₃⁻>30mmol/L且BE>+5mmol/L，提示慢性CO₂潴留患者急性加重，NIPPV纠正难度更大。3影像学与功能评估3.1胸部影像学检查胸部X线或CT可发现NIPPV失败的结构性原因：01-黏液栓形成：表现为“树芽征”、支气管管壁增厚，需支气管镜吸痰；02-气胸/纵隔气肿：NIPPV过高气压导致肺泡破裂，需立即调整参数并胸腔引流；03-肺不张：痰栓阻塞或肺泡表面活性物质减少，需加强气道廓清。043影像学与功能评估3.2呼吸力学监测（有条件时）-PEEPi测量：通过食管压气囊测定，若PEEPi>10cmH₂O，提示需提高EPAP水平；-潮气量（VT）监测：若VT<5ml/kg，提示压力支持不足或漏气严重。03通气策略调整的核心原则通气策略调整的核心原则当确认NIPPV失败后，通气策略调整需遵循“个体化、动态化、多学科协作”三大原则，避免“一刀切”式的方案调整。1个体化原则SAAA患者的病理生理特征存在显著差异，通气策略需“量体裁衣”：01-对于“泵衰竭”为主（呼吸肌疲劳）的患者：重点提高IPAP以增加潮气量，降低呼吸做功；02-对于“气道阻塞”为主（严重支气管痉挛）的患者：优先提高EPAP以对抗PEEPi，减少吸气阻力；03-对于合并肥胖的患者：需增加EPAP（至8-10cmH₂O）以克服腹部脂肪对膈肌的压迫，同时避免过高IPAP导致胃胀气。042动态评估原则通气策略需根据患者实时反应“迭代优化”：-初始调整期（0-1小时）：每15-30分钟评估呼吸频率、SpO₂，每1小时复查血气；-稳定调整期（1-6小时）：根据血气结果调整IPAP/EPAP（每次调整2-3cmH₂O），避免大幅波动；-撤机评估期：当RR<25次/分、pH>7.35、PaCO₂<50mmHg时，逐步降低压力支持（每次减少2cmH₂O），观察耐受性。3多学科协作原则-呼吸科：负责哮喘急性发作的病因治疗（如雾化支气管扩张剂、激素）；-ICU：评估是否需升级为有创通气，制定序贯通气策略；-麻醉科：协助气管插管（尤其困难气道患者），提供镇静方案；-护理团队：负责面罩护理、气道廓清、心理疏导，提高患者依从性。NIPPV失败后的通气调整需呼吸科、ICU、麻醉科、护理团队共同参与：04具体通气策略的调整方法具体通气策略的调整方法基于上述原则，NIPPV失败后的通气调整需从“参数优化”“模式切换”“辅助技术应用”三个维度展开，必要时过渡至有创通气。1基础参数优化1.1EPAP递增策略：对抗PEEPiPEEPi是SAAA患者吸气做功增加的主要原因，EPAP需设定为“PEEPi-2cmH₂O”以避免肺泡萎陷。例如：-若测得PEEPi为8cmH₂O，EPAP可设置为6-8cmH₂O，逐步递增至10cmH₂O；-对于严重气道阻塞（PEEPi>10cmH₂O）的患者，EPAP可短暂提高至12-14cmH₂O，但需监测气压伤风险。1基础参数优化1.2IPAP递增策略：增加潮气量IPAP需与EPAP协同调整，确保“压差（IPAP-EPAP）≥10cmH₂O”。例如：-初始IPAP12cmH₂O、EPAP5cmH₂O（压差7cmH₂O），若VT<5ml/kg，可每次递增IPAP2cmH₂O，直至压差达12-15cmH₂O；-对于耐受性差（如胃胀气）的患者，可采用“小步快调”策略（每次递增1-2cmH₂O），同时监测腹部膨隆情况。1基础参数优化1.3FiO₂精准调节：避免氧中毒目标SpO₂为92%-96%（COPD患者为88%-92%），根据SpO₂调整FiO₂：01-若SpO₂<90%，FiO₂每次增加0.1，直至达到目标；02-若SpO₂>96%，FiO₂每次降低0.1，避免长时间高氧暴露。031基础参数优化1.4备用呼吸频率（BackupRate）设置对于呼吸浅慢（RR<12次/分）或呼吸节律不齐的患者，需启用备用呼吸频率（通常设置为10-15次/分），触发压力支持，防止呼吸暂停。2通气模式切换与调整2.1从“CPAP”到“BiPAP”的切换若初始使用CPAP模式（仅EPAP，无压力支持）疗效不佳，需立即切换至BiPAP模式，提供吸气压力支持（IPAP）。例如：-CPAP模式设置EPAP7cmH₂O，患者RR仍32次/分，切换为BiPAPIPAP15cmH₂O、EPAP7cmH₂O，RR下降至22次/分。2通气模式切换与调整2.2压力释放通气（PRVC）模式的应用对于呼吸驱动不稳定（如呼吸频率波动大）的患者，PRVC模式可自动调节压力支持，确保潮气量稳定：-设定目标VT（6-8ml/kg），呼吸机根据患者呼吸力学自动调整IPAP，避免过高压力导致气压伤。2通气模式切换与调整2.3比例辅助通气（PAV）模式的尝试PAV模式通过放大患者自主呼吸的气道压力与胸壁扩张信号，降低呼吸做功，适用于呼吸肌疲劳较轻、自主呼吸较强的患者：-设置辅助比例为70%-80%，即患者自主呼吸产生10cmH₂O压力，呼吸机辅助7-8cmH₂O，总压力达17-18cmH₂O。3辅助通气技术的应用3.1高流量鼻导管氧疗（HFNC）的联合使用在右侧编辑区输入内容对于NIPPV漏气严重或耐受性差的患者，HFNC可提供“呼气末正压+湿化氧疗”双重支持：在右侧编辑区输入内容-设置流量40-60L/min，FiO₂0.4-0.6，温度37℃，与NIPPV交替使用，减少面罩压迫时间；在右侧编辑区输入内容-研究显示，HFNC联合NIPPV可降低NIPPV失败患者的插管率约15%。HHFNC通过产生“呼气末正压（PEEPeff）”减少吸气做功，其PEeff与流量正相关：4.3.2经鼻高流量湿化氧疗（HeatedHumidifiedHigh-FlowNasalCannula，HHFNC）的优化3辅助通气技术的应用3.1高流量鼻导管氧疗（HFNC）的联合使用-流量50L/min时，PEeff约5-7cmH₂O；流量60L/min时，PEeff约7-9cmH₂O；-对于NIPPVEPAP不足（<5cmH₂O）的患者，HHFNC可作为补充，提高气道压力。3辅助通气技术的应用3.3无创通气与有创通气的“序贯”策略当NIPPV失败后出现以下情况，需及时气管插管有创通气：-意识障碍（GCS<8分）、呼吸心跳骤停；-严重呼吸性酸中毒（pH<7.15）且持续恶化；-反复误吸、痰液潴留（需支气管镜吸痰）；-循环衰竭（需血管活性药物维持）。序贯通气的关键在于“早期拔管”：一旦患者感染控制、呼吸肌恢复，可尽早拔管并切换至NIPPV，避免呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。4气道管理与药物协同4.1支气管镜吸痰与黏液栓清除

-操作前给予镇静（咪达唑仑0.05-0.1mg/kg）与利多卡因气道表面麻醉，避免呛咳；-吸痰后复查血气，若PaO₂显著上升，提示黏液栓清除有效。黏液栓是SAAA急性发作的重要病理特征，对于NIPPV失败且存在“痰栓阻塞”影像学表现的患者，支气管镜吸痰是关键：-采用“灌洗+吸引”交替进行，生理盐水每次10-20ml，避免过度灌洗导致肺水肿；010203044气道管理与药物协同4.2雾化药物与通气治疗的协同-支气管扩张剂：联合短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）与抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵），通过雾化泵驱动（氧流量6-8L/min），每20分钟重复一次；-糖皮质激素：静脉甲泼尼龙40-80mgq8h，3-5天后改为口服泼尼松龙；-镁剂：对于重度发作（FEV₁<30%预计值），静脉硫酸镁1.2-2g（20分钟内输完），可缓解支气管痉挛。4气道管理与药物协同4.3镇静与镇痛的合理应用01NIPPV失败患者常因焦虑、人机对抗导致氧耗增加，适当镇静可改善通气协调性：03-中度镇静：咪达唑仑0.02-0.1mg/h，根据RASS评分调整；02-轻度镇静：右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h，保留自主呼吸；04-避免过度镇静：深度镇静（RASS<-3分）可能抑制咳嗽反射，增加痰液潴留风险。05预后管理与长期随访预后管理与长期随访NIPPV失败后的通气调整成功与否，不仅取决于急性期的策略优化，还需系统的预后管理与长期随访，预防再次发作。1成功撤机的评估标准当患者满足以下条件时，可考虑撤机：-呼吸功能：RR<25次/分，VT>8ml/kg，最大吸气压（MIP）>-20cmH₂O，咳嗽峰流量（CPF）>60L/min；-血气分析：pH>7.35，PaCO₂<50mmHg，FiO₂<0.4时SpO₂>90%；-意识状态：清醒，可完成简单指令，无烦躁或嗜睡。撤机后需继续监测24小时，避免“过早撤机”导致病情反复。2出院后长期管理2.1吸入药物规范使用-控制性药物：吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德）联合长效β2受体激动剂（LABA，如福莫特罗），或ICS/LABA/长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）三联治疗；-急救药物：短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇），按需使用，每月使用次数<4次提示哮喘控制良好。5.2.2哮喘行动计划（AsthmaActionPlan）为患者制定个体化书面行动计划，包括：-绿色区（控制）：无症状，按常规用药；-