医疗保障基金使用内部管理制度

医疗保障基金使用内部管理制度引言医疗保障基金（以下简称“医保基金”）是国家为保障公民基本医疗需求而设立的专项基金，其安全、有效、规范使用，直接关系到广大参保人员的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，也关系到医疗卫生事业的健康运行。为进一步加强我单位医保基金使用管理，堵塞管理漏洞，提升基金使用效益，确保基金安全完整，依据国家及地方相关法律法规、政策规定，结合我单位实际运营情况，特制定本制度。本制度旨在明确各部门及相关人员在医保基金使用各环节中的职责与行为规范，形成权责清晰、流程规范、监管到位的内部管理机制，共同维护医保基金的严肃性和权威性。第一章总则第一条目的与依据为规范我单位医疗保障基金的使用行为，加强内部管理与监督，保障基金安全、合理、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家及地方有关医疗保障的法律、法规和政策文件，结合本单位实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本单位内所有涉及医保基金使用、管理、审核、结算、监督等活动的部门及全体工作人员，包括但不限于临床科室、医技科室、药剂科、收费处、医保管理部门、财务部门及相关行政管理部门。第三条基本原则医保基金使用管理遵循以下基本原则：1.合法性原则：严格遵守国家有关医保法律法规和政策规定，确保基金使用符合制度要求。2.合规性原则：医疗服务行为、收费行为、医保结算行为必须符合医保规定及本单位内部管理规范。3.效益性原则：在保障医疗质量的前提下，倡导合理检查、合理用药、合理治疗，提高基金使用效益，杜绝浪费。4.安全性原则：建立健全内控机制，防范基金使用风险，确保基金安全完整。5.权责对等原则：明确各部门及相关人员在医保基金使用管理中的权利与责任，确保责任落实到人。第二章组织机构与职责第四条领导小组单位成立医保基金使用管理领导小组，由单位主要负责人任组长，分管医保、医疗、财务工作的负责人任副组长，成员包括医保管理部门、医务部门、质控部门、财务部门、药剂部门、信息部门及临床科室负责人等。领导小组主要职责：1.审定本单位医保基金使用管理相关制度和工作方案。2.定期召开会议，研究解决医保基金使用管理中存在的重大问题。3.组织、协调、监督各部门医保基金使用管理工作的开展。4.对医保基金使用中的重大违规行为进行审议和处理。第五条医保管理部门职责医保管理部门是本单位医保基金使用管理的日常工作机构，具体职责包括：1.贯彻执行国家及地方医保政策法规，制定和完善本单位医保管理相关制度和操作流程。2.负责医保政策的宣传、培训与解读，指导临床科室和相关部门正确执行医保规定。3.负责医保基金使用的日常管理与监控，对医疗服务行为、医保结算数据进行审核与分析。4.负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保结算、申诉、稽核等事宜。5.组织开展医保自查自纠工作，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。6.收集、整理、上报医保相关信息和统计报表。第六条临床科室与医务人员职责临床科室主任是本科室医保基金使用管理的第一责任人，科室医务人员是医保基金使用的直接执行者，其主要职责：1.严格遵守医保政策法规和本单位医保管理制度，规范医疗服务行为。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。3.准确、完整填写医疗文书，确保医疗记录与医保结算信息的真实性、一致性。4.严格执行医保目录规定，合理选择药品、诊疗项目和医疗服务设施。5.向患者做好医保政策的解释说明工作，尊重患者的知情权和选择权。6.积极参加医保政策培训，及时了解和掌握政策变化。7.配合医保管理部门开展医保自查、整改和数据统计工作。第七条财务部门职责1.负责医保基金的结算、对账和资金管理，确保医保资金及时、准确到账。2.负责医保收费项目的价格管理，确保收费项目和标准符合规定。3.配合医保管理部门进行医保基金使用情况的财务分析和审计工作。第八条药剂、医技等相关部门职责1.药剂部门：严格执行医保药品目录和处方管理规定，规范药品采购、储存、调配行为，提供合理用药咨询。2.医技科室（检验、检查、放射等）：严格按照医保规定和医疗规范提供检查检验服务，合理收费，确保结果准确。3.信息部门：负责医保信息系统的维护与安全，确保医保数据的准确传输和存储，为医保管理提供技术支持。第三章基金使用范围与标准管理第九条严格执行医保目录各科室及医务人员必须严格按照国家和地方基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）执行。使用目录外药品、诊疗项目和服务设施时，必须履行告知义务，征得患者或其家属同意，并由患者自费承担。第十条规范诊疗行为1.入院标准：严格掌握参保患者入院指征，杜绝不符合住院标准的患者入院，严禁“挂床住院”、“冒名住院”等行为。2.诊疗计划：根据患者病情制定合理的诊疗计划，避免过度医疗、重复检查、分解收费等行为。3.用药管理：坚持“安全、有效、经济”的用药原则，严格控制高价药、辅助用药的使用，规范抗生素、特殊药品的使用管理。处方用药应与诊断相符，剂量、疗程符合规定。4.检查检验：严格掌握检查检验指征，避免不必要的检查检验，鼓励应用适宜技术，提高检查检验结果的阳性率和利用率。第十一条医疗服务价格管理严格执行国家和地方规定的医疗服务价格政策，严禁自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等违规收费行为。收费项目与实际服务内容必须相符。第四章基金使用流程管理第十二条参保患者身份核验与管理1.接诊医师在患者入院或就诊时，必须认真核验参保患者的有效身份证件和医保凭证，确保人、证、卡（码）相符。2.对首次就诊或住院的参保患者，应指导其正确填写相关医保登记信息。3.发现疑似冒名就医、使用伪造变造医保凭证等行为，应立即制止并报告医保管理部门。第十三条入院、出院管理1.患者入院时，科室应向患者或其家属说明医保相关规定，签订《医保知情同意书》（如适用）。2.严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续，避免“压床”现象。3.出院带药应符合医保规定，一般急性病不超过七日用量，慢性病不超过三十日用量。第十四条费用核算与结算管理1.医务人员应在医疗文书中准确记录医疗服务内容，为费用核算提供依据。2.收费部门应依据医疗文书和规定的价格标准准确计费，及时录入医保信息系统。3.医保管理部门对出院患者的医保结算数据进行审核，确保数据准确无误后，按规定向医保经办机构申报结算。4.财务部门负责与医保经办机构进行医保基金的对账和回款工作。第十五条医保病历与凭证管理1.医保病历是医保基金支付的重要依据，必须按照《病历书写基本规范》及医保要求规范书写，做到客观、真实、准确、及时、完整。2.处方、检查检验报告单、费用清单等医保凭证应妥善保管，便于核查。3.医保管理部门应定期对医保病历质量进行抽查与点评。第五章监督检查与考核奖惩第十六条内部监督检查1.日常监督：医保管理部门应定期对各科室医保政策执行情况、医疗服务行为、费用发生情况进行巡查和抽查。2.定期检查：单位医保基金使用管理领导小组每季度或每半年组织一次全面的医保基金使用情况检查。3.专项检查：针对医保政策调整、上级部门重点关注问题或日常管理中发现的突出问题，开展专项检查。4.检查结果应形成书面报告，对发现的问题及时通报并督促整改。第十七条医保数据分析与预警医保管理部门应充分利用医保信息系统，对医保基金使用数据进行动态监测和分析，建立健全医保基金使用风险预警机制。对次均费用、自费率、目录外费用占比、重复住院率、药品使用结构等关键指标进行重点监控，及时发现异常情况并进行干预。第十八条考核与奖惩1.将医保基金使用管理情况纳入各科室和医务人员的绩效考核体系，考核结果与科室评优评先、个人绩效工资分配挂钩。2.对在医保基金使用管理工作中表现突出、成效显著的科室和个人，给予表彰和奖励。3.对违反本制度及医保政策规定，造成医保基金损失或不良影响的科室和个人，视情节轻重给予通报批评、经济处罚、取消评优资格、岗位调整直至纪律处分；涉嫌违法的，移交司法机关处理。第六章培训与宣传第十九条政策培训医保管理部门应定期组织开展医保政策和管理制度培训，内容包括新政策解读、操作流程、案例分析、风险防范等。培训对象应覆盖全体医务人员及相关管理人员，确保人人知晓政策、掌握规范。第二十条宣传教育1.在单位内部通过宣传栏、内部网站、工作群等多种形式，宣传医保政策和本单位医保管理制度，营造“人人关心医保、人人参与医保管理”的良好氛围。2.向参保患者宣传医保就医流程、报销政策、注意事项等，提高患者对医保政策的知晓度和配合度。第七章责任追究第二十一条违规行为认定对在医保基金使用过程中出现的下列行为，将认定为违规行为：1.违反医保“三个目录”规定，超范围、超标准使用或支付医保基金的。2.采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、票据或有关资料等手段，骗取或套取医保基金的。3.出现“挂床住院”、“冒名住院”、“分解住院”、“虚假住院”等行为的。4.过度检查、过度治疗、过度用药，或无指征使用高价药品、耗材的。5.违反医疗服务价格管理规定，乱收费、多收费、分解收费的。6.其他违反医保政策法规及本单位管理制度的行为。第二十二条责任追究程序对发现的违规线索，由医保管理部门组织调查核实。调查结果应听取当事人的陈述和申辩，确认为违规行为的，依据本制度及单位相关