医院伤口护理标准操作流程(SOP)手册

医院伤口护理标准操作流程(SOP)手册前言伤口护理是临床医疗工作中一项基础性且至关重要的内容，直接关系到患者的治疗效果、生活质量及康复进程。为进一步规范我院伤口护理行为，提高护理质量，保障患者安全，促进伤口愈合，特制定本标准操作流程(SOP)手册。本手册旨在为全院医护人员提供一套科学、规范、统一的伤口护理指引，适用于各类急性和慢性伤口的日常护理与管理。一、总则1.1目的规范伤口护理操作，减少并发症，促进伤口愈合，减轻患者痛苦，提高医疗护理质量。1.2适用范围本手册适用于本院所有从事伤口护理工作的医护人员，包括但不限于病房护士、门诊护士、手术室护士、急诊科护士及专科伤口治疗师。1.3基本原则1.无菌技术原则：严格遵守无菌操作规程，预防交叉感染。2.个体化原则：根据患者伤口情况、全身状况、个体差异及治疗需求，制定个性化护理方案。3.整体化原则：重视患者心理状态、营养状况及基础疾病对伤口愈合的影响，实施整体护理。4.最小损伤原则：操作轻柔，避免对新生组织和健康组织造成不必要的损伤。5.循证实践原则：基于当前最佳临床证据，结合临床经验和患者意愿进行护理决策。二、伤口护理核心操作流程2.1评估与判断：精准识别是前提2.1.1全面评估在进行任何伤口护理操作前，应对患者及伤口进行全面、细致的评估。*病史采集：包括伤口原因（创伤、手术、压力、糖尿病、静脉功能不全等）、发生时间、既往处理史、有无合并感染、患者过敏史（尤其是消毒剂、胶布、敷料等）、基础疾病（糖尿病、营养不良、免疫功能低下等）、用药史（抗凝药物、激素等）。*伤口局部评估：*部位与范围：明确伤口所在解剖位置，评估其大小（长×宽×深，可用厘米记录）、潜行或窦道情况。*伤口床：观察伤口基底组织类型（红色肉芽组织、粉色上皮组织、黄色腐肉、黑色坏死组织、白色/灰色组织）及其占比。*渗出液：评估渗出液的量（无、少、中、多）、颜色（清亮、淡黄色、黄绿色、脓性、血性、褐色）、性质（浆液性、浆液血性、脓性、腐臭气味）。*周围皮肤：观察有无红肿、硬结、浸渍、湿疹、皮温增高或降低、色素沉着、破损等。*疼痛：评估疼痛的性质、程度（使用疼痛评估量表）、持续时间、诱发及缓解因素。*全身状况评估：包括营养状况（体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标）、心理状态、活动能力、社会支持系统等。2.1.2评估工具的应用根据伤口类型和评估需求，可选择合适的评估工具，如压疮风险评估量表（BradenScale）、伤口评估工具（如PUSH评分）等，以客观记录和动态监测伤口变化。2.1.3初步判断与处理决策基于评估结果，判断伤口所处的愈合阶段（炎症期、增殖期、重塑期或慢性迁延不愈），有无感染征象，明确护理目标（如控制感染、清除坏死组织、促进肉芽组织生长、保护新生组织、吸收渗出液、减轻疼痛等），并制定初步的处理方案。2.2准备：严谨细致是保障2.2.1环境准备*操作环境应清洁、安静、光线充足，必要时使用治疗灯照明。*减少人员走动，有条件者在治疗室进行，床旁操作时需用屏风遮挡，保护患者隐私。*如为清洁伤口或感染伤口换药，应遵循无菌技术操作要求。2.2.2患者准备*向患者解释操作目的、过程、可能的不适及配合要点，取得患者知情同意与合作。*协助患者取舒适、便于操作的体位，充分暴露伤口部位，注意保暖，避免不必要的暴露。*若患者伤口疼痛明显，可在操作前遵医嘱给予止痛处理。2.2.3操作者准备*操作者应衣帽整洁，修剪指甲，取下手部饰物。*根据操作需要，严格执行手卫生：流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。*戴口罩、帽子，必要时戴护目镜或防护面罩。*无菌操作前需戴无菌手套。2.2.4用物准备根据伤口评估结果和拟定的护理方案，准备所需用物，并检查其包装完整性、有效期。*基础用物：治疗盘、无菌换药包（内有无菌镊子两把、无菌纱布等）、无菌生理盐水或其他指定清洗溶液、消毒剂（根据情况选择）、无菌手套、治疗巾、弯盘、污物桶、医疗废物袋。*伤口处理用物：清创所需器械（如手术刀、剪、刮匙，需严格无菌）、不同类型的敷料（如纱布、透明贴、泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等）、胶布或固定用弹力绷带。*其他：卷尺、笔、记录本/电子病历系统。2.2清洁与消毒：创造洁净微环境2.2.1手部卫生与无菌技术整个操作过程中，严格执行手卫生，并根据伤口类型和医嘱要求，遵守无菌技术原则。接触伤口前后、更换敷料前后均需进行手卫生。2.2.2移除旧敷料*轻柔操作，避免对新生组织造成机械性损伤和引起患者疼痛。*若敷料与伤口床粘连，可先用无菌生理盐水或相应溶液浸湿软化后再缓慢移除。*观察移除敷料上的渗出液情况，作为评估渗出量的参考。*移除的污染敷料按医疗废物分类处理。2.2.3伤口清洗/冲洗*目的：清除伤口床表面的异物、坏死组织碎屑、渗出液及细菌，减少感染风险，保持伤口床湿润，促进愈合。*溶液选择：优先选择无菌生理盐水。对于污染严重或感染伤口，可遵医嘱使用其他冲洗液（如稀释的碘伏溶液、抗菌溶液等）。避免使用刺激性强的消毒剂（如酒精、碘酒）直接冲洗开放性伤口内部。*方法：可采用无菌纱布蘸取生理盐水轻柔擦拭（注意从伤口中心向外周擦拭，避免来回擦拭），或使用无菌注射器连接钝针头（如18-20G）进行低压冲洗（压力以能有效清洁又不损伤肉芽组织为宜，一般认为5-8psi较为合适）。*范围：清洗液应覆盖整个伤口床，并轻柔冲洗至伤口边缘外2-3厘米的周围皮肤。2.2.4周围皮肤消毒（如适用）若伤口需要缝合、拆线或怀疑存在周围皮肤感染时，可在清洗伤口后，对伤口周围皮肤（距伤口边缘约3-5厘米）进行消毒。*消毒剂选择：常用碘伏、氯己定等。*消毒方法：以伤口为中心，由内向外螺旋式擦拭，消毒范围应超过敷料覆盖范围，待干后再进行后续操作。2.3伤口处理：科学干预促愈合2.3.1清创（如适用）对于存在坏死组织、腐肉或异物的伤口，应进行清创以去除阻碍愈合的因素。*清创方法选择：根据患者情况、伤口特点及医疗条件选择合适的清创方法，如外科清创（锐性清创）、机械清创（如湿-干敷料法，需谨慎使用以避免损伤健康组织）、自溶性清创（使用保湿敷料）、生物清创（maggots清创）等。*注意事项：严格无菌操作，注意止血，避免过度清创损伤健康组织。对于血运不佳的伤口，清创需格外谨慎。2.3.2伤口敷料的选择与应用选择合适的敷料是促进伤口愈合的关键环节，核心目标是维持适度湿润的伤口环境，同时管理渗出液、保护创面、减轻疼痛、预防感染。*敷料选择原则：根据伤口类型、渗出量、深度、是否合并感染、周围皮肤状况、患者舒适度及成本效益综合考虑。*干性坏死伤口：可先使用自溶性清创敷料。*少量渗出伤口：可选用透明贴、水胶体敷料。*中至大量渗出伤口：可选用藻酸盐敷料、泡沫敷料。*感染或高度疑似感染伤口：可选用含抗菌成分的敷料（如银离子敷料），并结合全身抗感染治疗。*有潜行或窦道的伤口：可选用填充型敷料（如藻酸盐条、纱布条）。*敷料裁剪与覆盖：敷料大小应超过伤口边缘1-2厘米，确保完全覆盖创面及周围受浸渍风险的皮肤。若使用胶布固定，避免直接粘贴在伤口边缘或脆弱皮肤上。*操作要点：轻柔放置敷料，避免在伤口床上拖拽。确保敷料与伤口床充分接触（对于不规则伤口可适当塑形），但避免过度压迫。2.4包扎与固定：妥善保护防损伤根据伤口部位、大小及患者活动度选择合适的包扎方法和固定材料。*目的：保护伤口免受外界污染、减少机械刺激、吸收渗出液、维持敷料位置、提供适度压力（如静脉性溃疡）。*方法：可使用绷带（弹性绷带、纱布绷带）、胶布、固定贴等。包扎时松紧适度，既要保证固定效果，又要避免影响血液循环或造成不适。2.5记录与健康教育：完整追溯与主动参与2.5.1准确记录每次伤口护理操作后，应及时、准确、完整地记录于护理文书中。*记录内容：包括评估所见（伤口描述、测量数据、渗出液情况等）、所执行的操作（清创方法、使用的清洗液及敷料类型）、患者反应（尤其是疼痛情况）、健康教育内容及患者/家属理解程度、下次换药计划。*鼓励使用图文结合的方式记录，如拍照（需征得患者同意并注意保护隐私）。2.5.2患者与家属健康教育*伤口相关知识：解释伤口原因、愈合过程、可能出现的情况。*自我护理指导：指导患者及家属观察伤口变化（如红肿热痛加剧、渗出液异常、异味、出血等），如何保护伤口，避免受压或摩擦，活动注意事项。*营养指导：强调均衡营养对伤口愈合的重要性，鼓励高蛋白、高维生素饮食。*用药指导：解释所用药物的作用、用法及注意事项。*复诊指导：明确告知下次换药时间及复诊指征。*心理支持：关注患者心理状态，给予鼓励和安慰，帮助其建立康复信心。2.6终末处理：规范处置防传播*操作结束后，协助患者整理衣物，取舒适体位。*所有使用过的污染物品、医疗废物严格按照医院感染控制要求分类处理。*清洁消毒操作台面及所用器械（如治疗盘）。*再次执行手卫生。三、特殊伤口处理要点概述3.1压疮（压力性损伤）*核心：以预防为主，定期翻身（一般每2小时），使用减压床垫，改善营养，避免局部潮湿和摩擦。*处理：根据分期进行处理，重点是解除压力、清创、选择合适敷料、处理渗出液、预防感染。3.2糖尿病足溃疡*核心：多学科协作（内分泌科、骨科、血管外科、伤口治疗师等），严格控制血糖是基础。*处理：全面评估血管、神经状况，改善循环，控制感染，合理清创，选择合适敷料，强调患肢减压和足部护理教育。3.3静脉性下肢溃疡*核心：改善静脉回流，如使用循序减压弹力袜/绷带。*处理：清洁伤口，控制感染，选用吸收渗出液的敷料，必要时进行手术治疗。3.4术后切口*核心：保持敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液、红肿、裂开等。*处理：根据切口类型（无菌切口、污染切口）和愈合情况决定换药频率和敷料选择，遵医嘱拆线。四、并发症的预防与处理*感染：严格无菌操作，合理使用抗菌敷料和全身抗生素，密切观察感染征象（红、肿、热、痛加剧，脓性分泌物，异味，发热等），一旦发现及时报告医生处理。*出血：操作轻柔，避免损伤血管。对于有出血风险的患者，操作后需观察有无出血。少量出血可局部压迫止血，大量出血立即报告医生。*疼痛：操作前评估疼痛，必要时预处理。操作中动作轻柔，避免不必要的刺激。选择合适的敷料减轻换药时的疼痛。*皮肤浸渍与损伤：及时吸收过多渗出液，选择透气、防粘连的敷料，避免使用对皮肤有刺激性的胶布，必要时在周围皮肤涂抹皮肤保护剂。五、质量控制与持续改进*定期组织伤口护理知识与技能培训、考核。*建立伤口护理质量监测指标（如伤口愈合率、感染率、患者满意度等）。*