医院病案室岗位职责与管理规范

医院病案室岗位职责与管理规范医院病案室作为医疗机构重要的医技科室，承担着病案信息的收集、整理、存储、利用与管理等关键职能，是连接医疗、教学、科研、管理及医患沟通的重要纽带。科学规范的岗位职责与管理体系，是保障病案信息真实、完整、安全、可用的基础，对于提升医疗质量、保障医疗安全、促进医院精细化管理具有不可替代的作用。本文旨在系统阐述医院病案室的岗位职责与核心管理规范，为相关实践提供参考。一、岗位职责病案室的高效运作依赖于明确的岗位分工与协作。根据工作性质与内容，通常可设置以下主要岗位：（一）科室负责人岗位职责科室负责人作为病案室的行政与业务核心，肩负着统筹规划与监督执行的重任。其主要职责包括：1.全面管理：负责制定科室发展规划、年度工作计划，并组织实施与考核；协调科室与医院其他部门及外部机构的工作关系。2.制度建设：组织制定和完善病案管理各项规章制度、工作流程与质量标准，并监督执行。3.人员管理：负责科室人员的招聘、培训、绩效考核、职称晋升等人力资源管理工作，营造积极向上的工作氛围。4.质量管理：领导并实施病案质量管理工作，定期组织病案质量检查与分析，持续改进病案质量。5.资源调配：负责科室设备、物资、经费的申请与合理使用，确保工作顺利开展。6.安全保密：严格执行病案保密制度，确保病案信息安全，防止失泄密事件发生。7.学术科研：组织开展病案管理相关的学术研究、教学培训及新技术、新方法的引进与推广。（二）病案管理人员岗位职责病案管理人员是病案日常管理工作的具体执行者，其工作质量直接影响病案的完整性与可用性。主要职责包括：1.病案收集与核对：负责出院（或离院）患者病案的及时、完整回收，核对病案首页及各项记录是否齐全、规范。2.病案整理与排序：按照规定的顺序整理病案资料，检查页码、项目填写等是否符合要求。3.病案编码与录入：依据国际疾病分类与手术操作分类标准，对病案进行准确编码；将病案首页及相关信息准确录入医院信息系统。4.病案装订与归档：对整理、编码完毕的病案进行规范装订，按照归档要求进行分类、排序、上架，确保存储有序。5.病案保管与维护：负责病案库房的日常管理，保持库房整洁、干燥、通风，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作，定期检查病案保存状况。6.病案借阅与复印：严格按照病案借阅制度办理借阅手续，核对借阅人身份与资质，登记借阅信息；为符合规定的申请人提供病案复印服务，并审核复印内容的完整性与准确性。7.信息统计与分析：根据医院管理需求，对病案中的相关数据进行统计、分析，提供准确的统计报表。（三）病案信息技术支持岗位职责（如设）随着医院信息化建设的深入，病案信息技术支持岗位的作用日益凸显。主要职责包括：1.系统维护：负责病案管理系统及相关信息系统的日常维护、故障排查与技术支持，确保系统稳定运行。2.数据管理：参与病案数据的备份、恢复、迁移等工作，保障数据安全与完整性。3.需求沟通：与临床科室及相关部门沟通，收集病案信息系统使用需求，协助进行系统优化与功能完善。4.技术培训：为科室人员及相关用户提供病案信息系统操作培训与指导。二、管理规范（一）病案形成与收集规范1.及时性：住院患者出院后，相关科室应在规定时限内将完整病案提交至病案室。门诊病案应在患者就诊结束后由接诊医师及时完成并按规定存放。2.完整性：提交的病案应包含所有规定的医疗文书，如住院志、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录、出院小结等，各项记录应填写完整、签名清晰。3.交接登记：病案交接时应严格履行签收手续，建立详细的交接登记本，记录病案数量、交接时间、交接人等信息，确保责任明确。（二）病案整理、编码与录入规范1.整理规范：病案应按照统一的顺序整理，去除金属异物，折叠整齐，页面清晰。2.编码原则：编码人员应熟悉国际疾病分类（ICD）及手术操作分类（ICD-PCS）等相关标准，根据病案记录的主要诊断、次要诊断及主要手术、操作进行准确编码，确保编码的真实性、准确性与完整性。编码人员应定期参加编码知识更新培训。3.录入要求：病案首页及编码信息录入应准确、完整、及时，录入完毕后需进行仔细核对，确保与原始病案信息一致。（三）病案存储与保管规范1.库房管理：病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备良好的温湿度控制、通风、采光条件，并配备必要的消防、安防设施。定期对库房环境进行监测与维护。2.存放要求：病案应按年度、科室或其他便于检索的方式分类、编号、上架，排列整齐，标识清晰。采用符合长期保存要求的装具，如优质病案盒。3.安全防护：严格执行库房安全管理制度，非工作人员未经许可不得入内。做好防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等工作。定期检查病案有无霉变、虫蛀、破损等情况，及时采取补救措施。4.病案销毁：对于超过保存年限且符合销毁条件的病案，应按照国家及医院相关规定，履行报批手续，由专人负责监销，并做好销毁记录。（四）病案借阅与复印规范1.借阅权限：严格控制病案借阅范围。医疗、教学、科研人员因工作需要借阅病案，须持有效证件并经相关部门批准；公检法等机关因办案需要借阅，须持单位介绍信及有效证件。2.借阅登记：详细记录借阅人信息、病案号、借阅日期、预计归还日期、借阅目的等。借阅人应在指定位置签名。3.借阅期限：根据借阅目的设定合理的借阅期限，到期未还应及时催还。一般情况下，病案不得带出医院指定区域。4.复印管理：患者或其授权代理人申请复印病案，应提供有效身份证明及授权委托书。复印内容仅限于规定范围内的医疗记录。工作人员应对复印过程进行监督，并在复印件上加盖证明章。5.病案归还：归还的病案应仔细检查是否完整、有无污损，确认无误后注销借阅登记。对破损、缺页的病案，应及时追查处理。（五）病案质量控制规范1.质控组织：建立健全病案质量控制体系，由科室负责人牵头，设立质控小组或指定专人负责日常病案质量检查。2.质控标准：依据国家及行业相关法规、标准，制定医院病案质量检查标准，包括首页填写规范、记录完整性、逻辑性、规范性、及时性、签名等。3.检查方式：采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与重点抽查相结合的方式。对新入院、手术、危重患者的病案应加强检查。4.问题反馈与整改：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室及个人，并督促限期整改。建立病案质量问题登记、分析、反馈、改进的闭环管理机制。定期汇总分析病案质量情况，向医院质量管理部门报告。（六）病案信息化管理规范1.系统安全：严格遵守医院信息系统安全管理规定，保障病案信息系统的硬件、软件及数据安全。定期进行数据备份，确保数据可恢复性。2.权限管理：实行病案信息访问权限分级管理，根据工作需要分配不同的操作权限，严格密码管理，定期更换密码。3.数据规范：确保录入信息系统的病案数据准确、完整、规范，符合国家及行业数据标准。4.电子病案管理：对于电子病案，应符合《电子病历应用管理规范》等相关规定，确保其真实性、完整性、可用性和安全性，满足法律要求。（七）安全与保密管理规范1.保密教育：定期对科室人员进行病案保密知识和法律法规培训，增强保密意识。2.保密制度：严格遵守国家保密法律法规及医院保密制度，严禁泄露、篡改、买卖病案信息。3.操作规范：工作人员在进行病案信息处理时，应严格遵守操作规程，防止信息泄露。不得随意将病案信息告知无关人员。4.应急处置：制定病案信息安全突发事件应急预案，对可能发生的失泄密事件，能及时报告并采取有效措施处置。三、附则本规范自