病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写基本规范与病历管理制度病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医务人员进行诊断、治疗、护理的依据，更是医疗质量、医疗安全的直接体现，同时在医疗纠纷处理、医学科研、教学以及卫生行政管理中扮演着不可或缺的角色。规范病历书写，健全病历管理制度，是医疗机构加强内涵建设、提升医疗服务水平的基础性工作，也是保障医患双方合法权益的关键环节。本文将从病历书写的基本规范与病历管理的核心制度两方面进行阐述，以期为临床实践提供有益的参考。一、病历书写基本规范病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其基本规范是保证病历质量的基石。（一）病历书写的基本原则1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、伪造或篡改。这是对病历书写的首要要求，也是医疗行为诚信的体现。2.客观性原则：记录应基于客观事实，避免主观臆断和推测。对患者的主诉、体征、检查结果等，应如实描述。3.准确性原则：遣词造句应精准，数据、时间、剂量等务必准确无误，避免模棱两可或易产生歧义的表述。医学术语的使用应规范。4.完整性原则：病历各项内容应按规定项目完整填写，不得遗漏重要信息。从患者入院到出院（或死亡）的整个医疗过程，均应系统、连续地记录。5.及时性原则：各项医疗记录应在规定时间内完成。抢救记录应在抢救结束后即刻或短时间内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6.规范性原则：使用规范的医学术语、通用的外文缩写和无歧义的中文书写。字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。（二）病历书写的基本要求1.内容要求：客观、真实、准确、完整、及时、规范地记录患者的病情变化及诊疗措施。对于重要的阴性症状和体征也应记录。2.格式要求：按照规定的格式书写，项目齐全，眉栏、页码填写完整。不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历）有其特定的格式要求。3.语言文字要求：*使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。*字迹清楚，不得潦草，不得使用不规范的简体字。电子病历录入应符合相关规范。*语句通顺，逻辑清晰，标点正确。4.签名要求：病历书写人员应在记录完成后亲笔签名，并注明职称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5.修改要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）常见病历书写缺陷与注意事项*记录不及时：如未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录、手术记录等。*内容不完整：遗漏重要病史、体征、检查结果或诊疗措施。*描述不客观：加入主观臆断，或对病情描述含糊不清。*术语不规范：使用非标准医学术语或俗称。*字迹潦草/录入错误：导致辨认困难或信息失真。*签名不规范：未签名、代签名或签名无法辨认。*修改不规范：随意涂改或掩盖原记录。医务人员在书写病历时，应时刻对照上述规范，审慎为之，将每一份病历都视为医疗质量和自身专业素养的体现。二、病历管理制度病历管理制度是医疗机构为保障病历质量、规范病历管理、保护患者隐私、维护医患双方合法权益而制定的一系列规章制度的总和。（一）组织领导与职责分工1.医疗机构负责人：对本机构病历质量管理负总责。2.医务管理部门：负责全院病历质量管理工作的组织、协调、监督、检查和指导。3.科室主任：是本科室病历质量第一责任人，负责本科室病历书写规范的培训、执行和日常质控。4.质控小组/质控员：各科室应设立病历质控小组或指定专人负责本科室出院病历的初步质控工作，及时发现和纠正问题。5.医务人员：严格遵守病历书写规范和管理制度，对所书写病历的质量负责。（二）病历的建立与书写管理1.新入院患者：应于患者入院后规定时间内完成入院记录。急诊危重患者应在入院后即刻完成首次病程记录，普通患者应在规定时间内完成。2.病程记录：应根据病情变化及时书写。对病危患者应随时记录，每天至少一次；对病重患者，至少每两天记录一次；对病情稳定的患者，至少每三天记录一次。手术患者应有术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录等。3.各项记录时限：严格遵守《病历书写基本规范》及医疗机构内部规定的各项记录完成时限。（三）病历的质控与考核1.三级质控体系：通常包括科室自控、科室间互控（或专项质控小组）、院级终末质控。2.质控标准：依据国家及地方卫生行政部门制定的病历书写规范和评分标准，结合本机构实际情况制定详细的质控细则。3.质控方法：定期抽查运行病历和归档病历，对病历质量进行评分，将质控结果进行反馈、通报，并督促整改。4.考核与奖惩：将病历质量纳入医务人员个人绩效考核和科室医疗质量管理考核体系，对优秀病历予以表彰奖励，对不合格病历进行相应处理，并与职称晋升、评优评先等挂钩。（四）病历的归档与保管1.出院病历归档：患者出院后，主管医师应在规定时间内将完整的病历整理、完善后交病案管理部门。2.归档病历管理：病案管理部门负责出院病历的验收、登记、编号、整理、装订、上架、保管。应具备符合要求的保管设施，确保病历安全、防潮、防火、防虫、防盗。3.病历保存年限：按照国家规定，住院病历保存期不得少于三十年，门诊病历保存期不得少于十五年。（五）病历的借阅、复制与查阅管理1.借阅权限：严格控制病历借阅范围。因医疗、教学、科研需要借阅病历的，须经相应权限审批。2.借阅手续：借阅者需出示有效身份证明，办理借阅登记手续，明确借阅期限和归还责任。3.病历复制：患者本人或其授权代理人、司法机关等单位因法定事由需要复制病历资料的，应按照规定程序办理，复制件应由病案管理部门加盖证明章。4.查阅要求：查阅病历者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。严禁泄露患者隐私信息。（六）奖惩机制1.奖励：对在病历书写和管理工作中表现突出、病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。2.惩处：对违反病历书写规范和管理制度，导致病历质量低下、出现医疗差错或纠纷，或造成病历丢失、损坏、泄密的，应视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚、行政处分，直至追究法律责任。三、结语病历书写基本规范与病历管理制度是医疗质量管理体系中的核心组成部分，其落实程度直接关系到医疗服务的安全性和有效性，也关系到医疗机构的整体形象和长远发展。每一位医务人员都