肾脏疾病临床案例与习题集

肾脏疾病临床案例与习题集前言肾脏，作为人体重要的生命器官，其功能的完整性直接关系到机体的代谢平衡与内环境稳定。肾脏疾病谱广泛，从常见的原发性肾小球疾病到复杂的继发性肾损害，从急性肾损伤到慢性肾衰竭，其临床表现多样，诊治策略亦需因病情而异。临床实践是医学知识转化与能力提升的关键环节，而案例分析与习题演练则是巩固理论、锤炼临床思维的有效途径。本集旨在通过呈现贴近临床的真实案例与精心设计的习题，帮助读者深化对肾脏疾病诊疗要点的理解与应用，提升分析问题和解决问题的能力。第一部分：临床案例分析案例一：慢性肾脏病（CKD）3期患者的管理挑战病例摘要：患者，男性，中年，因“乏力、纳差伴双下肢水肿半年，加重一周”入院。患者有高血压病史十余年，血压控制情况不详。半年前无明显诱因出现上述症状，未予重视。一周前症状加重，伴夜尿增多（每晚2-3次）。既往无糖尿病、心脏病史。查体：血压150/95mmHg，慢性病容，贫血貌，眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾未及。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白92g/L。尿常规：蛋白（++），隐血（+）。血生化：血肌酐280μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min/1.73m²。血钾5.2mmol/L。B超提示双肾体积缩小，皮髓质分界不清。问题与思考：1.初步诊断与诊断依据是什么？*初步诊断：慢性肾脏病（CKD）3期；肾性贫血；高血压（可能为肾性或原发性，需进一步鉴别）；高钾血症。*诊断依据：*CKD3期：患者有蛋白尿、血尿、高血压病史，血肌酐升高（280μmol/L），eGFR32ml/min/1.73m²，B超示双肾缩小、皮髓质分界不清，病程半年，符合慢性肾脏病诊断标准，分期为3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）。*肾性贫血：患者有CKD基础，出现乏力、纳差、贫血貌，血红蛋白92g/L，考虑为肾性贫血（主要因促红细胞生成素合成减少）。*高血压：血压150/95mmHg，有十余年高血压病史，其与CKD可能互为因果。*高钾血症：血钾5.2mmol/L，与肾功能下降排钾障碍有关。2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些检查？*尿沉渣镜检：明确尿红细胞形态，鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。*24小时尿蛋白定量：评估蛋白尿程度。*血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白：评估贫血原因及铁储备状态，指导肾性贫血治疗。*甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血磷：评估是否存在肾性骨病。*肝功能、血脂、血糖：评估整体代谢状况，排查继发性肾脏病因素。*凝血功能：为可能的肾穿刺活检做准备（若需明确原发病，但双肾已缩小，穿刺风险及收益需权衡）。*心电图：评估高钾血症对心脏的影响。3.该患者目前的治疗原则是什么？*控制血压：目标值通常为<130/80mmHg（对于CKD患者，尤其有蛋白尿者）。优先选择具有肾脏保护作用的降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但需注意监测肾功能及血钾变化，若血肌酐短期内升高超过基础值的30%或血钾进一步升高，则需调整或停用。*纠正贫血：根据铁代谢指标，若存在铁缺乏，先予以补铁治疗。之后可考虑使用促红细胞生成素刺激剂（ESA），目标血红蛋白一般维持在____g/L。*纠正高钾血症：限制高钾食物摄入，可使用聚苯乙烯磺酸钙等钾离子交换树脂。密切监测血钾，必要时行急诊透析准备。*营养治疗：低盐、优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），保证足够热量摄入，避免营养不良。*并发症防治：监测并纠正钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进。*避免肾毒性药物及因素：慎用非甾体抗炎药、某些抗生素等，预防感染、脱水等。*定期随访：监测肾功能、血压、电解质、血常规等指标，评估病情进展，及时调整治疗方案，并做好肾脏替代治疗的前期准备与教育。案例二：肾病综合征的诊断与鉴别病例摘要：患者，女性，青年，因“双下肢水肿1月，加重伴腹胀1周”入院。患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，未诊治。1周前水肿加重，蔓延至腰骶部，并出现腹胀，自觉尿量减少，约800ml/日。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无发热、关节痛、皮疹。既往体健。查体：体温正常，血压120/80mmHg。神志清，眼睑水肿。心肺未见异常。腹部膨隆，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白（++++），隐血（-）。24小时尿蛋白定量6.8g。血生化：白蛋白21g/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，eGFR95ml/min/1.73m²。问题与思考：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断标准是什么？*最可能的诊断：肾病综合征。*诊断标准：①大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5g）；②低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；③水肿；④高脂血症。其中①②为诊断必需条件。该患者24小时尿蛋白定量6.8g，白蛋白21g/L，伴明显水肿及高脂血症，符合肾病综合征诊断。2.肾病综合征的常见并发症有哪些？该患者目前需警惕哪些？*常见并发症：感染（与大量蛋白丢失、免疫功能紊乱、激素使用有关）、血栓及栓塞并发症（尤其肾静脉血栓，与血液浓缩、高脂血症、凝血功能异常有关）、急性肾损伤（有效血容量不足、肾间质水肿、药物等）、蛋白质及脂质代谢紊乱。*该患者目前需警惕：血栓及栓塞并发症（因大量蛋白尿、低蛋白血症导致血液高凝状态，且有明显水肿、尿量减少）；急性肾损伤（若有效循环血容量进一步不足）。3.为明确病理类型，下一步最重要的检查是什么？其意义何在？*下一步最重要的检查：肾穿刺活检术（肾活检）。*意义：肾病综合征只是一个临床综合征，其背后有多种不同的病理类型（如微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等），不同的病理类型其治疗方案、对治疗的反应及预后均有显著差异。肾活检能明确病理诊断，指导制定个体化的治疗方案，判断预后。对于该青年女性患者，无明显继发性因素，原发性肾病综合征可能性大，肾活检尤为重要。第二部分：习题集A型选择题(单选题)1.关于蛋白尿的描述，下列哪项是正确的？A.尿蛋白定量>150mg/24h即可诊断为蛋白尿B.体位性蛋白尿常见于青少年，卧位时尿蛋白阴性，直立位时尿蛋白阳性C.功能性蛋白尿是由于肾脏器质性病变导致的短暂性蛋白尿D.溢出性蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜损伤导致大量血浆蛋白滤出参考答案与解析：BA项，正常成人尿蛋白定量上限为150mg/24h，超过此值为蛋白尿。C项，功能性蛋白尿多为暂时性、轻度蛋白尿，常发生于剧烈运动、发热、寒冷等情况，肾脏无器质性病变。D项，溢出性蛋白尿是由于血中某种异常小分子蛋白浓度过高，超过肾小管重吸收能力所致，如多发性骨髓瘤的本周蛋白尿；肾小球滤过膜损伤导致的是肾小球性蛋白尿。B项描述正确。2.慢性肾衰竭患者出现下列哪种电解质紊乱时，最可能与代谢性酸中毒相关？A.高钠血症B.低钾血症C.高钾血症D.低钙血症参考答案与解析：C慢性肾衰竭时，肾脏排酸保碱功能障碍，导致代谢性酸中毒。此时，细胞外液H+增多，H+与细胞内K+交换，导致细胞内K+外移；同时，肾小管上皮细胞泌H+减少，Na+-K+交换增加，排K+减少。因此，代谢性酸中毒常伴随高钾血症。B型选择题(配伍题)(问题3-5共用备选答案)A.微小病变肾病B.膜性肾病C.系膜毛细血管性肾小球肾炎D.急进性肾小球肾炎3.青年男性，起病急，表现为急性肾炎综合征，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化，病理检查可见大量新月体形成。应考虑：()4.中老年男性，肾病综合征表现，双肾增大，病理检查可见肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成。应考虑：()5.儿童多见，肾病综合征表现，对糖皮质激素治疗敏感，病理检查光镜下肾小球基本正常，电镜下可见广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。应考虑：()参考答案与解析：3.D；4.B；5.A3.急进性肾小球肾炎的特征是肾功能急剧恶化，病理上以新月体形成为主要表现。4.膜性肾病多见于中老年，病理特征为肾小球基底膜弥漫增厚，上皮下免疫复合物沉积，后期可形成钉突。5.微小病变肾病多见于儿童，对激素敏感，病理光镜下肾小球基本正常，电镜示足突广泛融合。简答题6.简述急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）的鉴别要点。参考答案与解析：急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏病（CKD）的鉴别要点主要包括：*病程：AKI起病急骤，病程短（通常数小时至数天内出现肾功能恶化）；CKD起病隐匿，病程长（一般超过3个月）。*基础疾病：AKI常有明确的诱因，如肾前性（血容量不足）、肾性（药物、感染、自身免疫病）、肾后性（尿路梗阻）因素；CKD多有长期慢性肾脏病史或导致肾脏损害的基础疾病史（如高血压、糖尿病、慢性肾炎等）。*肾脏大小：AKI时肾脏大小正常或增大，皮髓质分界清晰；CKD晚期双肾体积缩小，皮髓质分界不清，肾实质变薄。*贫血及钙磷代谢紊乱：AKI早期一般无明显贫血及钙磷代谢紊乱（除非病程较长或原有CKD基础）；CKD患者多有不同程度的肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢异常。*指甲肌酐/头发肌酐：AKI患者正常，CKD患者升高（反映过去较长时间的肌酐水平）。7.简述肾病综合征患者使用糖皮质激素治疗的原则及常见副作用。参考答案与解析：*治疗原则：1.起始足量：常用药物为泼尼松，口服8周，必要时可延长至12周。剂量通常为1mg/kg/d（理想体重）。2.缓慢减药：足量治疗后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时，病情易复发，应更加缓慢减量。3.长期维持：以最小有效剂量（通常为5-10mg/d）再维持半年左右。具体用药方案需根据患者的病理类型、对药物的反应、耐受性等进行个体化调整。对于激素依赖或抵抗的患者，常需联合免疫抑制剂。*常见副作用：1.感染：免疫力下降，易发生细菌、病毒、真菌感染。2.库欣综合征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、多毛等。3.糖脂代谢紊乱：血糖升高（类固醇性糖尿病）、高脂血症。4.骨骼肌肉系统：骨质疏松、股骨头坏死、肌无力。5.消化系统：胃溃疡、出血、穿孔。6.神经系统：兴奋、失眠、焦虑，少数可诱发精神异常。7.皮肤：痤疮、紫纹、伤口愈合延迟。8.眼部：白内障、青光眼。在使用激素过程中，应密切监测，及时防治上述副作用。第三部分：临床思维拓展与总结肾脏疾病的临床表现复杂多变，同一疾病可有不同表现，不同疾病亦可有相似症状。临床医生在面对患者时，应遵循“病史采集-体格检查-初步诊断-进一步检查-明确诊断-治疗方案制定-病情监测与调整”的逻辑链条。案例分析是连接理论与实践的桥梁。通过对具体病例的剖析，我们能够更深刻地理解疾病的发生发展机制，掌握诊断要点和治疗原则。习题则是检验学习效果、巩固知识盲点的有效手段。在解答习题时，不仅要知其然，更要知其所以然，理解每个选项背后的生理学、病理学及药理学基础。值得强调的是，肾脏疾病的治疗往往是一个长期、动态调整的过程。无