压疮申报流程与表格填写指南

压疮申报流程与表格填写指南压疮，作为临床护理工作中常见的并发症之一，其预防与管理直接关系到患者的康复质量和生活舒适度，也是衡量医疗机构护理质量的重要指标。规范压疮的申报流程与表格填写，不仅是履行医疗质量管理的基本要求，更是实现数据精准、过程可控、持续改进的关键环节。本文旨在为临床护理人员提供一份专业、严谨且实用的压疮申报操作指引，以期共同提升压疮防治水平。一、压疮申报的重要性与基本原则压疮的申报并非简单的文书工作，其背后承载着多重意义。首先，它是医疗质量持续改进的基石，通过系统收集压疮发生的数据，管理者能够分析趋势、识别高危因素、评估干预措施的有效性，从而优化护理流程。其次，它是保障患者安全的体现，及时准确的申报有助于医疗团队快速响应，调整治疗护理方案，防止压疮进一步恶化。再者，规范的申报流程有助于促进多学科协作，使医生、护士、营养师等相关人员能基于统一信息开展工作。在进行压疮申报时，应遵循以下基本原则：*及时性：一旦发现新发或恶化的压疮，应在规定时限内完成申报。*准确性：填报信息必须真实、客观，数据精确，避免主观臆断或模糊不清的描述。*完整性：按照表格要求，完整填写所有必填项目，不得遗漏关键信息。*规范性：严格遵守医院或机构制定的申报制度和表格填写规范。二、压疮申报的基本流程压疮的申报流程应融入日常护理工作，形成标准化操作。通常包括以下几个关键步骤：（一）发现与评估护理人员在日常护理过程中，通过视诊、触诊等方法对患者皮肤状况进行严密观察。一旦发现疑似压疮或明确的压疮，首先需进行全面评估。评估内容包括压疮的部位、分期（参照最新国际分期标准）、大小（长、宽、深）、创面情况（颜色、渗出液、有无坏死组织、感染征象）、患者的整体状况及危险因素（如活动能力、营养状况、感知觉等）。首次评估结果是后续申报和处理的基础。（二）判断申报标准与时限根据所在医疗机构的具体规定，明确何种情况下的压疮需要申报。通常，院内发生的压疮（无论分期）、院外带入压疮在院内发生恶化或分期升高者，均需进行申报。同时，需明确不同情况下的申报时限要求，确保信息传递的时效性。（三）填报与提交护理人员根据评估结果，逐项填写压疮申报表。表格填写应力求规范、清晰。填写完毕后，需仔细核对，确认无误后按照既定路径提交给相关部门或负责人，如护理部或质量管理部门。部分机构可能已实现电子化申报，需熟悉相应信息系统的操作。（四）审核与反馈相关部门或指定负责人收到申报表后，会对申报内容的完整性、准确性进行审核。对于信息不全或有疑问的申报，会退回申报人要求补充或说明。审核通过的申报信息将进入医院压疮管理数据库。同时，应建立有效的反馈机制，将审核结果及后续处理意见及时告知申报科室。（五）持续监测与记录压疮的管理是一个动态过程。申报完成并不意味着工作结束，护理人员仍需对患者的压疮情况进行持续监测，并将其变化（如创面愈合进展、治疗护理措施调整等）及时记录在护理文书中，必要时进行再次申报或结案申报。三、压疮申报表填写指南压疮申报表的格式可能因机构而异，但其核心内容和填写要求是相通的。以下将针对申报表中常见的关键项目，提供填写要点与注意事项：（一）患者基本信息准确填写患者的姓名、性别、年龄、住院号/ID、科室、床号、入院日期等信息，确保唯一标识患者，避免混淆。（二）压疮基本情况1.发现日期与时间：精确到小时，记录首次发现该压疮的具体时间。2.压疮部位：需具体明确，如“骶尾部”、“左侧髂前上棘”、“右足跟外侧”等，避免使用模糊描述。可同时注明体位相关性。3.压疮分期：参照最新的国际压疮分期系统（如NPUAP/EPUAP/PPPIA2014版）进行判断和填写。分期需结合临床评估，对于无法明确分期的（如腐肉或焦痂覆盖），应注明情况。4.压疮大小：通常以长×宽×深（单位：厘米）表示。长度和宽度分别测量创面最长和最宽处，深度则测量从创面基底到表面的垂直距离，注意避开潜行和窦道。若存在潜行或窦道，需单独描述其位置、方向和深度。5.创面情况：*基底组织类型：描述创面基底主要的组织颜色，如红色、粉红色、黄色、黑色、灰色等，可注明各颜色组织所占比例。*渗出液：记录渗出液的量（少、中、多）、颜色（清亮、淡黄色、黄绿色、血性等）和性质（浆液性、脓性、血性等）。*有无感染征象：如创面周围红肿热痛加剧、出现脓性分泌物、异味，或伴有患者体温升高等，应如实记录。*周围皮肤状况：描述压疮周围皮肤是否存在浸渍、水肿、硬结、湿疹等。（三）压疮风险评估1.评估工具与评分：记录入院时及发现压疮时所使用的压疮风险评估工具（如Braden评分表、Norton评分表等）及其得分。2.主要危险因素：根据评估结果，列出导致该患者发生压疮的主要危险因素，如活动受限、营养状况差、感知障碍、大小便失禁、低蛋白血症等。（四）压疮发生时间判断明确判断是院内发生还是院外带入。院外带入者需注明入院时是否已存在，或在入院后多长时间内发现（根据机构规定的“院内获得性”判断时限）。若为院内发生，需尽可能追溯可能的发生时段。（五）已采取的预防及护理措施详细记录在发现压疮前已实施的预防措施（如翻身频次、使用减压装置、皮肤护理等），以及发现压疮后所采取的护理措施（如清创方法、敷料选择、营养支持、体位管理等）。这部分内容有助于评估措施的适宜性和有效性。（六）申报人与审核人信息申报人需亲笔签名并注明职称、日期。申报表需经护士长或指定负责人审核，审核人同样签名并注明日期，以明确责任。（七）其他需说明事项根据表格设计，可能会有“备注”或“其他说明”栏，用于填写上述栏目未涵盖但对压疮管理有重要参考价值的信息。四、填写常见问题与注意事项在填写压疮申报表时，应特别注意以下几点，以确保表格质量：*字迹清晰，无涂改：若为手写，务必保证字迹工整易认；如需修改，应规范修改并签名。电子填写则避免错别字和格式混乱。*术语规范，描述客观：使用医学护理专业术语，避免口语化、主观化的描述。例如，不说“烂了一块”，而说“可见一2cm×3cm的Ⅱ期压疮”。*数据准确，有据可查：所有测量数据（如大小、深度）应基于实际测量，评估结果应有客观依据。*重点突出，详略得当：关键信息（如分期、大小、主要危险因素）务必准确详尽，次要信息简明扼要。*及时沟通，确认信息：对于不确定的信息，应及时与主管医生或资深护士沟通确认，避免猜测。结语压疮的申报流程与表格填写是临床护理质量管理中一项基础性、常规性yet至关重要的工作。它不仅是对患者个体负责，更是对整个医疗