标准化病历书写与审查规范

标准化病历书写与审查规范引言病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，承载着患者病情演变、诊疗决策过程及医疗质量的核心信息。其规范化书写与严格审查，不仅是提升医疗服务内涵、保障医疗安全的基石，亦是维护医患双方合法权益、促进医学教学与科研发展的关键环节。本规范旨在系统梳理病历书写的基本原则、具体要求及审查要点，为临床医务人员提供一套全面、实用的操作指引，以期达成病历质量的持续改进与医疗行为的全程规范。第一章病历书写的基本要求1.1总体原则病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的十二字方针。客观，即如实反映诊疗过程，避免主观臆断；真实，要求所有记录必须基于事实，无虚构、篡改；准确，强调数据、术语、逻辑的精确无误；完整，意味着病历要素齐全，无重要信息缺漏；及时，要求在规定时限内完成各项记录；规范，则指向格式、术语、签名等符合统一标准。1.2内容要求1.2.1身份标识清晰每份病历均需准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等。这些信息是病历溯源与患者识别的基础，务必核对无误。1.2.2病史采集全面系统*主诉：高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。应包括起病情况（时间、诱因、缓急）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加剧或缓解因素）、伴随症状、诊治经过（外院及本院前期检查、诊断、用药、疗效）以及病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。*既往史：系统回顾患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录重要疾病的诊治情况）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物及其他物质）、预防接种史等。*个人史：记录出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等）、职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史）、婚姻史、月经史（女性患者）、生育史。*家族史：记录父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要脏器疾病史。1.2.3体格检查详尽准确*一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育与营养、意识状态、体位、面容与表情、皮肤黏膜、淋巴结等。*系统检查：按照头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序进行细致检查，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。1.2.4辅助检查客观记录准确摘录各项实验室检查、影像学检查、心电图、内镜检查等结果，注明检查日期、机构及报告编号。对异常结果应重点标注，并结合临床进行分析。1.2.5诊断与鉴别诊断科学严谨*诊断：包括入院诊断、修正诊断、出院诊断。诊断名称应规范，符合国际疾病分类标准。对于复杂病例，可列出主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。*诊断依据：简明扼要地总结支持诊断的病史、症状、体征、辅助检查结果。*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与可能存在的类似疾病进行鉴别，阐述鉴别要点和依据。1.2.6诊疗计划合理可行根据诊断结果，制定个体化的诊疗方案，包括进一步检查项目、治疗原则（药物治疗、手术治疗、物理治疗等）、护理要点、病情监测指标及预期目标。诊疗计划应具有针对性和可操作性。1.2.7病程记录动态完整病程记录是反映患者住院期间病情变化和诊疗措施落实情况的连续记录。应包括首次病程记录、日常病程记录（主治医师查房记录、副主任/主任医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等）、特殊检查/治疗同意书、手术相关记录（术前讨论、手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等）、会诊记录、出院记录、死亡记录（如适用）等。各项记录均需体现病情分析、判断、处理及效果观察。1.3格式与书写规范*统一格式：医疗机构应采用统一的病历表格及电子病历模板，确保病历结构的规范性。*字迹工整：手写病历应字迹清晰、易辨认，不得潦草、涂改。如需修改，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名。电子病历修改应留有痕迹。*术语规范：使用医学专业术语，避免使用口语化、俗称或不规范缩写。度量衡单位采用国家法定计量单位。*时间记录：各项记录均需注明准确的年、月、日，必要时精确到小时、分钟（如抢救记录、手术记录起始与结束时间）。*签名完备：病历书写人员应在记录结束处签署全名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第二章各类病历文书的具体书写要求2.1入院记录入院记录应于患者入院后24小时内完成（急危重症患者应于入院后即刻完成，最迟不超过6小时）。其内容除基本要求中所述的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查外，还应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。书写应条理清晰，重点突出。2.2病程记录*首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。病例特点需高度概括病史、体格检查及辅助检查中的阳性发现和具有鉴别意义的阴性结果。*日常病程记录：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。日常病程记录应记录患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及理由、医嘱执行情况、患者的知情同意情况等。*交（接）班记录：由交班医师或接班医师在交班前或接班后24小时内完成。交班记录应总结患者当前病情、已行诊疗、下一步计划及注意事项；接班记录应包括对患者病情的简要回顾、接班后的初步评估及诊疗打算。*转科记录：由转出科室医师在患者转出前书写，转入科室医师在患者转入后24小时内完成转入记录。内容包括转出（入）原因、病情概要、已行检查与治疗、转科（入）后计划。*阶段小结：患者住院时间超过1个月，每月应书写1次阶段小结。内容包括入院日期、小结日期，患者入院时情况，入院后病情演变、诊疗经过，目前情况，诊断，下一步诊疗计划。2.3手术相关记录*术前讨论记录：对重大、疑难、新开展手术及病情复杂患者的手术，应进行术前讨论。记录包括讨论日期、主持人、参加人员及职称、讨论意见、小结意见、记录人签名等。*手术同意书：术前必须由患者或其授权委托人签署。内容包括手术名称、目的、风险、可能并发症、替代治疗方案等，并应有医师详细告知及患方理解同意的明确表述。*手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。内容包括手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（切口、探查情况、手术步骤、重要组织器官的处理、出血及止血情况、植入物情况、缝合方式等）、术中出现的情况及处理、手术标本处理等。*麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中实时记录，术后完善。内容包括患者基本信息、麻醉前评估、麻醉方式选择与实施、术中生命体征监测、麻醉用药、液体出入量、手术重要步骤配合、麻醉中出现的问题及处理等。*术后首次病程记录：由手术医师在术后即刻或返回病房后即刻完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。2.4会诊记录常规会诊意见记录应于会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成记录。会诊记录包括申请会诊科室、会诊医师及其所在科室、会诊意见、会诊日期和时间。申请会诊记录应简明扼要说明会诊目的及患者相关情况。2.5出院记录与死亡记录*出院记录：患者出院时完成。内容包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、诊疗经过（重点记录主要病情变化、诊疗措施、重要检查结果及转归）、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院医嘱（用药、康复指导、复诊时间及要求）、医师签名。*死亡记录：患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、诊疗经过（重点记录病情恶化及抢救过程）、死亡原因分析、死亡讨论记录（另立专项，于患者死亡一周内完成，记录讨论情况、死亡原因、经验教训等）。2.6其他记录如疑难病例讨论记录、抢救记录（抢救结束后6小时内完成）、有创诊疗操作记录等，均需按照相关规定及时、准确、完整书写。第三章病历审查规范3.1审查目的与原则病历审查是保障医疗质量与安全，提升病历书写水平，防范医疗风险的重要手段。审查应坚持客观公正、标准统一、重点突出、持续改进的原则，以本规范及相关法律法规为依据。3.2审查组织与职责医疗机构应建立健全病历质量管理组织，明确各级医师及质控人员在病历书写与审查中的职责。通常实行三级审查制度：*一级审查：由经治医师在病历完成后、提交上级医师前自行检查。*二级审查：由主治医师或科室质控小组对本科室病历进行定期或不定期抽查与点评。*三级审查：由医院质控部门或病案管理部门对全院病历进行终末质量检查与评价。3.3审查内容与标准3.3.1完整性审查*各项记录是否按规定时限完成，有无缺项、漏项。*患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、签名等要素是否齐全。*知情同意文书（手术、麻醉、输血、特殊检查/治疗等）是否规范、完整。3.3.2规范性审查*书写格式、术语使用、计量单位、标点符号、字迹（或电子录入）是否符合要求。*修改、签名是否规范，有无潦草、代签、漏签。*时间记录是否准确、连贯。3.3.3真实性与准确性审查*记录内容是否与患者实际病情、诊疗过程相符，有无虚构、夸大或隐瞒。*诊断依据是否充分，诊断名称是否规范。*医嘱与病程记录、检查结果与病情分析是否一致。3.3.4逻辑性与科学性审查*病史采集是否全面，症状、体征描述是否准确，与诊断是否相符。*鉴别诊断是否有针对性，诊疗计划是否合理可行。*病情演变、治疗措施调整是否有逻辑性，分析是否到位。3.4审查方法与流程*日常抽查：科室主任、质控小组可随机抽取运行病历进行检查。*终末检查：病案管理部门对已出院（或归档）病历进行逐份检查。*专项检查：针对特定时期、特定疾病或特定医疗技术的病历进行重点审查。*审查发现问题应及时反馈给相关科室及个人，并督促整改。建立病历质量缺陷登记、反馈、整改追踪机制。3.5病历质量评价标准医疗机构应制定具体的病历质量评价标准及奖惩办法。通常将病历质量分为优秀、良好、合格、不合格（或甲级、乙级、丙级）等档次。对不合格病历及重大缺陷项目实行“零容忍”，并与科室及个人绩效考核挂钩。第四章常见问题与改进措施4.1常见病历书写缺陷*及时性不足：未能在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、手术记录等。*内容不完整：如主诉不规范、现病史要素缺失、体格检查遗漏重要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征、辅助检查结果未及时粘贴或摘录、签名不全等。*记录不规范：术语使用不当、字迹潦草难以辨认、修改不规范、时间记录混乱。*真实性与逻辑性问题：病史采集不细致导致记录失真，诊断依据不充分，诊疗计划与病情分析脱节，病程记录流于形式，缺乏对病情变化的动态观察与分析。4.2改进措施*加强培训与考核：定期组织医务人员学习病历书写规范及相关法律法规，开展病历书写技能培训与竞赛，将病历书写能力纳入医师考核体系。*强化质控体系：完善三级质控网络，明确各级职责，加大日常质控与终末质控力度，对发现的问题及时通报、分析原因、限期整改。*推广信息化支持：利用电子病历系统的模板化、结构化功能及质控预警功能，辅助医师规范书写，自动提示时限、缺项等问题。*树立责任意识：加强医务人员的法律意识和自我保护意识教育，使其充分认识到规范书写病历的重要性与严肃性。*建立激励与约束机制：将病历质量与评优评先、职称晋升、绩效分配等挂钩，对优秀病历予以表彰奖励，对不合格病历进行相应处理。第五章病历质量持续改进病历质量是医疗质量管理的永恒主题。医疗机构应将病历质量持续改进作为一项长期工作来抓，通过定期分析病历质量数