支气管哮喘诊疗方案与护理要点

支气管哮喘诊疗方案与护理要点支气管哮喘，作为一种常见的慢性气道炎症性疾病，其特征为气道高反应性和气流受限，常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。这些症状的出现和加重往往与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、上呼吸道感染、运动等因素密切相关。有效的诊疗与科学的护理是控制哮喘、改善患者生活质量的关键。本文将从诊疗方案与护理要点两个方面进行阐述。一、支气管哮喘的诊断（一）诊断依据哮喘的诊断主要基于典型的临床症状、体征、肺功能检查以及对治疗的反应。1.症状与体征：患者通常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，这些症状常在夜间及凌晨发作或加重。部分患者症状的出现或加重与特定诱发因素有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。严重发作时，患者可能出现呼吸困难、发绀、大汗淋漓等表现，甚至出现“沉默肺”，即哮鸣音减弱或消失，提示病情危重。症状经治疗缓解或自行缓解是哮喘的重要特点。2.肺功能检查：肺功能检查是诊断哮喘和评估病情严重程度的重要客观指标。*支气管舒张试验：对于第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值百分比小于正常的患者，吸入支气管舒张剂后，FEV₁改善率≥12%，且FEV₁绝对值增加≥200ml，可诊断为支气管哮喘。*支气管激发试验：对于FEV₁在正常范围的患者，若临床症状疑似哮喘，可进行支气管激发试验，如吸入乙酰甲胆碱或组胺后，FEV₁下降≥20%，则为阳性，提示气道高反应性，支持哮喘诊断。3.其他辅助检查：过敏原检测（如皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测）有助于明确患者的致敏原，对哮喘的病因诊断和预防有一定意义。胸部影像学检查（如胸片或胸部CT）在哮喘发作期可能显示过度通气，缓解期多无明显异常，主要用于排除其他肺部疾病。（二）诊断标准综合上述临床表现、体征及肺功能检查结果，符合以下条件者，可以诊断为支气管哮喘：1.具有典型的哮喘症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽）和发作特点。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项肺功能试验阳性：*支气管舒张试验阳性；*支气管激发试验阳性；*昼夜PEF变异率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘。（三）病情严重程度分级与控制水平评估准确的病情评估是制定个体化治疗方案的基础，包括病情严重程度的评估（用于初诊患者）和控制水平的评估（用于治疗中患者）。1.病情严重程度的评估：根据患者白天、夜间哮喘症状出现的频率，以及肺功能受损程度，将哮喘分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续四级。该评估通常在患者未接受规范治疗前或既往治疗中断较长时间后进行。例如，间歇发作的患者，其症状每周发作少于一次，发作间歇期无症状，且肺功能正常；而重度持续的患者，症状持续存在，频繁发作，严重影响日常生活，肺功能显著降低。2.控制水平的评估：在治疗过程中，需定期（通常每2-4周）对患者的哮喘控制水平进行评估，分为完全控制、部分控制和未控制三级。评估内容包括白天症状、夜间症状、应急缓解药物使用次数、活动受限情况以及肺功能指标等。完全控制意味着患者无（或≤2次/周）白天症状，无夜间症状，无需使用（或≤2次/周）应急缓解药物，无活动受限，肺功能正常。二、支气管哮喘的治疗方案哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，预防未来风险的发生，包括预防哮喘急性发作、防止哮喘症状加重、维持正常或接近正常的肺功能，以及保证患者的正常活动能力和生活质量。（一）治疗原则哮喘的治疗应遵循长期、持续、规范、个体化的原则。根据病情的严重程度和控制水平，选择合适的治疗方案，并根据控制水平的变化及时调整治疗方案（升级或降级治疗）。（二）常用治疗药物哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类。1.控制药物：需要长期每日使用，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。*吸入型糖皮质激素（ICS）：是目前临床应用最广泛、效果最确切的哮喘控制药物。其作用机制是抑制气道炎症细胞的活化和炎症介质的释放，减轻气道炎症反应。常用药物有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等。ICS的局部抗炎作用强，全身不良反应少，但需注意正确的吸入方法，以减少口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等局部不良反应。*ICS与长效β₂受体激动剂（LABA）的联合制剂：LABA具有舒张支气管平滑肌的作用，作用持久。ICS与LABA联合使用具有协同抗炎和平喘作用，较单一药物疗效更好，适用于中重度持续哮喘患者的长期控制治疗。常用的联合制剂有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等。*白三烯调节剂：通过拮抗白三烯受体或抑制白三烯合成，减轻气道炎症和痉挛。适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘以及伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特钠等。*茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌和一定的抗炎作用。由于其治疗窗较窄，不良反应（如心律失常、恶心、呕吐、头痛等）较多，且与多种药物存在相互作用，临床应用时需谨慎，并监测血药浓度。*长效抗胆碱能药物（LAMA）：通过阻断气道平滑肌上的M受体，舒张支气管。目前主要与ICS/LABA联合用于中重度哮喘患者的附加治疗。*口服糖皮质激素：仅用于其他控制药物疗效不佳的重度持续哮喘患者的长期治疗，应采用最低有效剂量，并密切监测不良反应。2.缓解药物：又称急救药物，按需使用，主要用于快速缓解哮喘急性症状。*短效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性发作症状的首选药物。其作用迅速，能快速舒张支气管平滑肌，缓解喘息、气急等症状。常用药物有沙丁胺醇、特布他林等，可通过定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂或雾化溶液等方式给药。*短效抗胆碱能药物（SAMA）：也具有舒张支气管的作用，但其起效较SABA稍慢，持续时间略长。常与SABA联合使用，用于中重度哮喘急性发作的治疗，如异丙托溴铵。*全身用糖皮质激素：用于哮喘急性发作时，可迅速控制气道炎症，减轻症状。对于中度及以上哮喘急性发作，应尽早使用。（三）急性发作期的处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低。处理原则是快速缓解症状，解除气流受限，纠正低氧血症，预防病情恶化。1.轻度急性发作：可吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1-2喷。随后根据治疗反应，调整用药频率。如果疗效可持续3-4小时，通常无需使用其他药物。2.中度急性发作：应规律吸入SABA（每30-60分钟吸入2-4喷），或通过雾化装置给药。同时，尽早口服糖皮质激素，以减轻气道炎症。若治疗反应不佳，应及时就医。3.重度及危重度急性发作：应立即给予高流量吸氧，持续雾化吸入SABA，联合使用SAMA和全身用糖皮质激素。必要时可给予氨茶碱静脉滴注。对于病情严重，出现呼吸衰竭、意识障碍等情况的患者，应及时进行机械通气治疗。同时，应积极纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，预防和控制感染。（四）非药物治疗与患者教育非药物治疗和患者教育是哮喘管理的重要组成部分。1.避免接触过敏原和诱发因素：这是预防哮喘发作的关键措施。患者应尽可能避免接触已知的过敏原（如尘螨、花粉、动物皮毛等），以及烟雾、刺激性气体、冷空气、剧烈运动（在未控制的哮喘患者）等诱发因素。2.患者教育：向患者及其家属普及哮喘的基本知识，使其了解哮喘的本质、诱发因素、症状识别、治疗药物的作用和正确使用方法（特别是吸入装置的正确操作）、自我病情监测（如峰流速仪的使用、哮喘日记的记录）以及急性发作的识别和紧急处理方法。鼓励患者参与哮喘的自我管理，提高治疗依从性。三、支气管哮喘的护理要点（一）病情观察与监测1.症状监测：密切观察患者有无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状出现或加重，注意其发作的频率、持续时间、严重程度以及诱发因素。特别关注夜间和凌晨这两个哮喘易发作的时间段。2.生命体征与血氧饱和度监测：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，尤其是呼吸频率、节律和深度的变化。对于中重度哮喘或急性发作期患者，应持续监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在90%以上。3.呼吸形态与体征观察：观察患者有无呼吸急促、端坐呼吸、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）等表现。听诊肺部呼吸音，注意哮鸣音的部位、性质、强度及变化。哮鸣音减弱或消失，可能提示病情缓解，也可能是病情恶化（如“沉默肺”）的表现，需结合其他临床表现综合判断。4.峰流速值（PEF）监测：指导患者正确使用峰流速仪，每日定时（如晨起和睡前）测量PEF，并记录在哮喘日记中。通过监测PEF的变化及其变异率，可以评估气道通畅程度和哮喘控制水平，预测哮喘急性发作。（二）用药护理与指导1.吸入药物的正确使用：吸入疗法是哮喘治疗的主要给药方式，其疗效与吸入装置的正确使用密切相关。护理人员应耐心、细致地向患者演示各种吸入装置（如MDI、干粉吸入剂、雾化器）的正确操作步骤，并指导患者反复练习，直至掌握。例如，使用MDI时，要注意“摇、吸、屏、呼”的要领：摇匀药液，深呼气后将喷嘴放入口中，双唇含紧，在按压阀门的同时深吸气，然后屏气5-10秒，最后缓慢呼气。使用干粉吸入剂时，要注意正确的装药、刺破胶囊（如适用）、吸入力度和速度。2.药物不良反应的观察与预防：*ICS：长期吸入可能引起口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。指导患者吸入后及时用清水漱口，以减少药物在口咽部的残留。*β₂受体激动剂：过量使用可能引起心悸、手抖、肌肉震颤等。应告知患者严格按照医嘱用药，避免自行增加剂量或用药频率。*全身用糖皮质激素：短期大剂量使用或长期使用可能引起库欣综合征、血糖升高、血压升高、骨质疏松、消化道溃疡等。应密切观察患者有无上述不良反应的迹象，并遵医嘱给予保护胃黏膜、补充钙剂等措施。3.用药依从性教育：强调长期、规范用药的重要性，告知患者即使症状缓解，也不能自行停药或减量，需在医生指导下调整治疗方案，以防止哮喘复发或加重。（三）氧疗与呼吸支持的护理（若需要）对于哮喘急性发作伴有低氧血症的患者，应给予鼻导管或面罩吸氧。调节吸氧流量，维持血氧饱和度在90%-92%（对于慢性呼吸衰竭患者，可适当降低目标血氧饱和度）。吸氧过程中，注意观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度变化以及有无氧中毒的表现（如烦躁、面色苍白、干咳等）。对于严重呼吸衰竭，经药物治疗无效的患者，需做好机械通气的准备与护理。（四）环境与生活护理1.创造良好的休养环境：保持病室或居室空气新鲜、流通，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50%-60%）。避免室内存在过敏原和刺激性因素，如尘螨、花粉、动物皮毛、烟雾、香水、油漆等。定期清洁房间，避免使用地毯、窗帘等易积尘的物品。2.饮食指导：给予患者清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的饮食，避免食用已知过敏的食物或可能诱发哮喘的食物（如鱼、虾、蟹等海鲜，辛辣刺激性食物）。鼓励患者多饮水，以补充水分，稀释痰液，促进排痰。3.休息与活动：哮喘发作期，患者应卧床休息，取舒适的体位，如半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。缓解期患者，应鼓励其进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、游泳、太极拳等，以增强体质，提高机体免疫力，但应避免剧烈运动和在空气污染严重或寒冷天气外出锻炼。运动前可预防性使用SABA。（五）心理护理哮喘是一种慢性疾病，易反复发作，患者常出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁等不良情绪，这些情绪反过来又可能诱发或加重哮喘。护理人员应关心、体贴患者，与患者建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态，并给予针对性的心理疏导和安慰。向患者解释哮喘的可治性和可控性，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。鼓励患者家属给予患者情感支持。（六）健康教育与自我管理健康教育是提高哮喘患者自我管理能力、改善预后的重要手段。1.疾病知识宣教：向患者及家属系统讲解哮喘的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防等知识，使其对疾病有正确的认识。2.识别和避免诱因：帮助患者识别并尽可能避免接触个人特异性的过敏原和诱发因素，如指导患者如何进行家庭环境控制（防螨、除尘、通风），避免接触烟雾、花粉等。3.自我病情监测：指导患者正确使用峰流速仪，记录哮喘日记（包括症状、用药、PEF值、活动情况等），学会根据症状和PEF值判断哮喘控制水平。4.急性发作的自我急救：教育患者识别哮喘急性发作的早期征象（如胸闷、咳嗽加重、PEF值下降等），掌握在家中进行初步自我处理