医院感染防控制度与执行细则

医院感染防控制度与执行细则一、总则1.1目的与意义明确医院感染防控的根本目的在于最大限度降低医院感染发生率，保障患者及医护人员的健康与安全，提升医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序。1.2适用范围本制度适用于医院所有科室、所有工作人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员等）以及在院患者、探视者。1.3基本原则医院感染防控应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”与“基于疾病传播途径的额外预防”相结合的原则，实行全员参与、分级负责、重点监控、持续改进的管理模式。二、组织管理体系2.1管理架构医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，作为医院感染防控工作的最高决策和监督机构。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常的组织、协调、监测、指导和培训工作。各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染防控措施。2.2职责分工*医院感染管理委员会：审定医院感染管理规章制度和工作计划，监督检查各项工作落实情况，协调解决重大问题。*医院感染管理科（专职人员）：具体负责制度的制定与修订、感染监测、风险评估、暴发事件的调查处理、业务指导、全员培训、抗菌药物合理使用监测、消毒灭菌效果监测等。*科室感染管理小组：组织本科室人员学习感染防控知识，执行各项防控措施，开展本科室感染监测与报告，发现问题及时整改，并配合医院感染管理科的工作。*全体工作人员：严格执行医院感染防控的各项规章制度和操作流程，做好自我防护，积极参与感染防控工作。三、感染预防与控制措施3.1手卫生手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最重要的措施。*执行指征：严格遵循“两前三后”原则及其他需要洗手或手消毒的时机。*方法选择：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。*设施保障：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并确保其便捷可得。*培训与监督：定期开展手卫生知识与技能培训，加强手卫生依从性的监测与反馈，持续改进手卫生实践。3.2标准预防标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均可能含有感染性因子。*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。*呼吸卫生/咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；指导患者及其家属遵守呼吸卫生要求。*安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一废弃”，规范处置医疗锐器，预防锐器伤。*医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物。3.3额外预防措施在标准预防的基础上，根据病原体的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播），对确诊或疑似感染患者采取相应的额外预防措施，包括患者安置、防护用品升级、环境清洁等。3.4环境清洁与消毒*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*清洁工具管理：分区使用，定期清洁消毒，保持干燥。*高频接触表面：对床栏、床头柜、门把手、呼叫器、听诊器等高频接触表面应增加清洁消毒频次。*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其所处环境进行彻底的终末消毒。3.5医疗器械、器具与物品的清洗消毒灭菌*处理流程：严格执行“清洗-消毒/灭菌”的处理流程，清洗是灭菌或高水平消毒成功的关键。*灭菌要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。*消毒要求：接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。*外来医疗器械管理：严格规范外来医疗器械和植入物的清洗、消毒、灭菌与追溯管理。3.6重点部门感染防控手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、介入诊疗中心、血液净化中心、内镜中心、检验科、口腔科等重点部门，应根据其特点制定更为严格和细化的感染防控措施，并加强监测与管理。3.7抗菌药物合理使用与耐药菌管理*抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用监测与评估，促进合理使用。*耐药菌监测与控制：加强多重耐药菌等特殊病原体的监测，发现耐药菌感染患者或定植者，应立即采取有效的隔离措施和接触预防措施，防止交叉传播。3.8职业暴露的预防与处理*预防措施：加强职业安全防护培训，提供合格的防护用品，规范操作行为，减少职业暴露风险。*暴露后处理：制定并演练职业暴露应急预案，发生职业暴露后，应立即进行正确的局部处理，并按照规定流程报告、评估与随访。四、监测、报告与暴发处置4.1医院感染监测*全面综合性监测：对全院医院感染总体情况进行监测。*目标性监测：针对重点部门、重点人群、重点感染部位或重点病原体开展目标性监测，如手术部位感染监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测等。*监测方法：采用主动监测与被动报告相结合的方式，利用信息化手段提高监测效率和准确性。4.2医院感染报告*报告时限与流程：发现医院感染病例或疑似病例，应按照规定时限和流程及时上报医院感染管理科。*暴发报告：发生疑似医院感染暴发或暴发时，应立即上报，并启动应急预案。4.3医院感染暴发的调查与控制*应急预案：制定医院感染暴发应急预案，明确启动条件、组织机构、调查步骤、控制措施和信息上报流程。*调查处置：发生暴发后，应立即组织调查，确定暴发的存在，查找感染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，如隔离患者、加强消毒、暂停相关手术或操作等，防止事态扩大。五、培训与教育5.1培训对象与频次对全院所有工作人员进行定期和不定期的医院感染防控知识与技能培训，新上岗人员、进修实习人员必须接受岗前培训并考核合格后方可上岗。5.2培训内容培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、规章制度、手卫生、标准预防、个人防护、消毒灭菌、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门防控要求、抗菌药物合理使用等。5.3培训方式采用多样化的培训方式，如集中授课、专题讲座、操作演示、案例分析、情景模拟、在线学习等，注重培训效果的评估与反馈。六、监督、反馈与持续改进6.1监督检查医院感染管理科及相关职能部门应定期或不定期对各科室医院感染防控制度的执行情况进行监督检查，重点检查手卫生依从性、防护用品使用、环境清洁消毒、医疗废物管理等关键环节。6.2信息反馈与整改将监督检查结果及时反馈给相关科室和个人，对存在的问题提出整改意见和建议，并追踪整改落实情况。6.3质量持续改进建立医院感染防控质量指标体系，定期分析监测数据和检查结果，找出薄弱环节，运用质量管理工具（如PDCA循环）持续改进医院感染防控工作质量。七、附则本制度由医院感染管理科负责解释，自发