2025年风湿性心脏病二尖瓣狭窄的并发症试题及答案

2025年风湿性心脏病二尖瓣狭窄的并发症试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.风湿性二尖瓣狭窄患者病程5年以上，最易出现的心律失常类型是：A.窦性心动过速B.阵发性室上性心动过速C.心房颤动D.房室传导阻滞答案：C解析：二尖瓣狭窄时左心房压力持续升高，左房扩大、纤维化及电重构易诱发房颤，约40%~60%患者最终出现房颤，是最常见的心律失常并发症。2.风湿性二尖瓣狭窄患者突发剧烈胸痛、偏瘫，最可能的并发症是：A.急性心肌梗死B.肺栓塞C.脑动脉栓塞D.主动脉夹层答案：C解析：二尖瓣狭窄导致左心房淤血、扩大，易形成附壁血栓（尤其合并房颤时），血栓脱落可引起体循环栓塞，以脑动脉栓塞最常见（占50%~70%），表现为偏瘫、失语等。3.重度二尖瓣狭窄患者活动后突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，首要的病理生理机制是：A.左心室收缩功能衰竭B.左心房压力骤升致肺毛细血管静水压＞胶体渗透压C.右心衰竭致体循环淤血D.支气管动脉破裂出血答案：B解析：重度二尖瓣狭窄时，左房至左室血流受阻，左房压力升高传递至肺静脉-毛细血管床。活动、感染等诱因可使心率增快（舒张期缩短），左房血难以排空，肺毛细血管静水压急剧升高（＞25mmHg），超过血浆胶体渗透压（约25mmHg），液体渗入肺泡引起急性肺水肿，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。4.风湿性二尖瓣狭窄患者出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，提示：A.左心衰竭B.右心衰竭C.全心衰竭D.心包积液答案：B解析：长期二尖瓣狭窄导致肺循环阻力增加（肺动脉高压），右心室后负荷加重，最终引起右心室扩大、衰竭，出现体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等），为右心衰竭的典型体征。5.二尖瓣狭窄患者大咯血的主要原因是：A.肺梗死B.支气管动脉破裂C.肺毛细血管破裂D.肺动脉高压致肺小动脉破裂答案：B解析：二尖瓣狭窄早期，肺静脉与支气管静脉间侧支循环开放，支气管静脉压力升高、管壁变薄，剧烈咳嗽或活动时易破裂出血，表现为大咯血（量可达数百毫升），后期因肺血管床硬化，大咯血反而少见。6.风湿性二尖瓣狭窄合并感染性心内膜炎时，最易累及的部位是：A.二尖瓣瓣叶闭合缘B.二尖瓣瓣环C.左心房壁D.主动脉瓣答案：A解析：二尖瓣狭窄时，瓣膜交界处粘连、瓣叶增厚，血流高速通过狭窄瓣口产生湍流，易损伤瓣叶闭合缘的内皮，形成无菌性赘生物，继发细菌感染后形成感染性心内膜炎的赘生物。7.二尖瓣狭窄患者超声心动图显示左心房内径55mm，左心耳血流速度＜20cm/s，未规律抗凝，其1年内发生血栓栓塞的风险约为：A.1%~2%B.5%~7%C.10%~15%D.20%~25%答案：C解析：左房扩大（内径＞50mm）、左心耳血流速度减慢（＜20cm/s）及房颤是血栓栓塞的高危因素，此类患者年栓塞风险约10%~15%，需长期抗凝治疗（如华法林或新型口服抗凝药）。8.二尖瓣狭窄患者出现声音嘶哑，最可能的原因是：A.喉返神经受压B.肺部感染累及声带C.左心室扩大压迫喉返神经D.低蛋白血症致声带水肿答案：A解析：重度二尖瓣狭窄时，左心房显著扩大（尤其左房后壁或左心耳扩大），可压迫左侧喉返神经（绕过主动脉弓后上行），引起声音嘶哑（Ortner综合征）。9.二尖瓣狭窄患者发生右心衰竭后，下列哪项症状会减轻？A.呼吸困难B.肝大C.下肢水肿D.颈静脉怒张答案：A解析：右心衰竭时，右心室输出量减少，肺血流量减少，肺淤血减轻，因此呼吸困难（由肺淤血引起）可能缓解，但体循环淤血症状（肝大、下肢水肿、颈静脉怒张）加重。10.二尖瓣狭窄患者合并房颤时，控制心室率的首选药物是：A.地高辛B.β受体阻滞剂C.胺碘酮D.维拉帕米答案：B解析：β受体阻滞剂（如美托洛尔）可延长房室结不应期，有效控制静息及运动时的心室率，且无正性肌力作用，避免增加心肌耗氧，是二尖瓣狭窄合并房颤控制心室率的首选。地高辛仅对静息心室率有效，运动时效果差；胺碘酮主要用于转复窦律；维拉帕米可能加重低血压（尤其合并右心衰竭时）。11.二尖瓣狭窄患者出现肺性骨关节病，主要表现为：A.手指末端杵状指、关节肿胀疼痛B.膝关节游走性疼痛C.腰椎间盘突出D.髋关节活动受限答案：A解析：长期严重肺动脉高压可引起肺性骨关节病，表现为杵状指（趾）、长骨远端骨膜增生、关节肿胀疼痛，与慢性缺氧及循环中生长因子释放有关。12.二尖瓣狭窄患者行食管超声心动图的主要目的是：A.评估左心室收缩功能B.检测左心房及左心耳血栓C.测量二尖瓣瓣口面积D.观察主动脉瓣反流程度答案：B解析：经胸超声对左心耳血栓的检出率较低（约50%），食管超声（TEE）可更清晰显示左心房、左心耳内的血栓（检出率＞90%），是术前（如二尖瓣球囊扩张或手术）评估血栓的金标准。13.二尖瓣狭窄患者发生大咯血时，首选的治疗措施是：A.静脉注射垂体后叶素B.紧急二尖瓣球囊扩张C.静脉滴注硝普钠D.坐位、镇静、静脉注射呋塞米答案：D解析：大咯血时应取坐位减少回心血量，给予镇静（如地西泮）避免紧张，静脉注射呋塞米（速尿）快速利尿降低肺静脉压。垂体后叶素收缩小动脉可能加重肺动脉高压；紧急球囊扩张仅适用于药物无效的致命性咯血；硝普钠扩张动静脉，但需注意低血压风险（尤其合并右心衰竭时）。14.二尖瓣狭窄患者合并感染性心内膜炎时，血培养的最佳时机是：A.体温升高时立即采血B.抗生素使用前，24小时内采血3次（间隔1小时）C.抗生素使用后2小时采血D.寒战停止后采血答案：B解析：感染性心内膜炎血培养需在抗生素使用前，于24小时内不同时间采血3次（每次10~20ml），以提高阳性率。若已使用抗生素，应停药3~5天后采血。15.二尖瓣狭窄患者出现周围性发绀，主要原因是：A.肺换气功能障碍B.右向左分流C.体循环淤血、组织缺氧D.血红蛋白异常答案：C解析：右心衰竭时体循环淤血，血流缓慢，组织摄氧增加，导致毛细血管中还原血红蛋白增多（＞50g/L），出现周围性发绀（多见于肢体末端、耳垂等）。而肺淤血引起的发绀为中央性（舌、口唇等）。二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少2个正确选项）1.风湿性二尖瓣狭窄的常见并发症包括：A.心房颤动B.血栓栓塞C.急性肺水肿D.感染性心内膜炎答案：ABCD解析：二尖瓣狭窄的并发症包括房颤（最常见）、血栓栓塞（左房血栓脱落）、急性肺水肿（重度狭窄诱因下）、右心衰竭、感染性心内膜炎（尤其瓣叶损伤时）、大咯血、肺部感染等。2.二尖瓣狭窄合并房颤时，血栓形成的高危因素有：A.左心房内径＞50mmB.CHA₂DS₂-VASc评分≥2分C.左心耳血流速度＜20cm/sD.窦性心律答案：ABC解析：房颤本身是血栓高危因素（CHA₂DS₂-VASc评分中房颤计1分），左房扩大（＞50mm）、左心耳血流缓慢（＜20cm/s）均增加血栓风险。窦性心律时左房血流相对规则，血栓风险较低。3.急性肺水肿的诱发因素包括：A.妊娠B.感染C.快速房颤D.剧烈运动答案：ABCD解析：妊娠（血容量增加30%~50%）、感染（发热增加心率、代谢需求）、快速房颤（舒张期缩短，左房血难以排空）、剧烈运动（心输出量增加）均可导致左房压力骤升，诱发急性肺水肿。4.右心衰竭的体征包括：A.肝颈静脉回流征阳性B.双下肢凹陷性水肿C.第一心音亢进D.三尖瓣区收缩期吹风样杂音答案：ABD解析：右心衰竭时体循环淤血，表现为肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿；右心室扩大可导致三尖瓣相对关闭不全，出现三尖瓣区收缩期杂音（吹风样）。第一心音亢进是二尖瓣狭窄的典型体征（瓣膜弹性好时），与右心衰竭无关。5.二尖瓣狭窄患者需长期抗凝的情况有：A.合并房颤B.既往有血栓栓塞史C.左心房内径＞55mmD.窦性心律但左心耳血栓阳性答案：ABCD解析：房颤（包括阵发性、持续性）、既往栓塞史、左房显著扩大（＞55mm）或左心耳血栓均为血栓高危因素，需长期抗凝（INR目标2.0~3.0或新型口服抗凝药）。三、病例分析题（共55分）病例患者女性，42岁，反复活动后气促8年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天。15岁时有“风湿热”病史（游走性大关节痛）。查体：T36.8℃，P112次/分（房颤律），R24次/分，BP105/65mmHg。二尖瓣面容（双颧绀红），颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音。心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心尖区闻及局限、低调的舒张中晚期隆隆样杂音，左侧卧位时明显，P₂亢进并分裂。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图：房颤律，V₁导联P波终末电势（Ptf-V₁）-0.04mm·s（正常≥-0.02mm·s）。胸部X线：双肺纹理增多，左心房增大（双房影），肺动脉段突出。超声心动图：二尖瓣瓣口面积1.0cm²（正常4~6cm²），瓣叶增厚、交界粘连，前叶呈“城墙样”改变；左心房内径58mm，左心耳内可见低回声团块（考虑血栓）；肺动脉收缩压45mmHg（正常＜30mmHg）。问题1（15分）：该患者目前存在哪些二尖瓣狭窄的并发症？需逐一列出并结合病例依据说明。答案：（1）心房颤动：病例中查体示P112次/分（房颤律），心电图提示房颤律，符合二尖瓣狭窄常见的心律失常并发症。（2）急性左心衰竭（肺淤血）：活动后气促加重、夜间阵发性呼吸困难、双肺底细湿啰音，提示肺静脉压力升高导致的肺淤血。（3）右心衰竭：颈静脉充盈、肝大（肋下3cm）、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，为体循环淤血表现，由长期肺动脉高压（超声示肺动脉收缩压45mmHg）导致右心室后负荷增加引起。（4）左心房血栓：超声心动图示左心耳内低回声团块，结合房颤及左房扩大（内径58mm），为血栓形成的高危因素。（5）肺动脉高压：超声提示肺动脉收缩压45mmHg（轻度升高），X线示肺动脉段突出，由肺静脉压力升高逆向传递至肺动脉所致。问题2（20分）：该患者突发左侧肢体无力、言语不清，考虑何种并发症？需完善哪些检查？简述处理原则。答案：（1）并发症：脑动脉栓塞（左房血栓脱落致体循环栓塞）。依据：患者有房颤、左房血栓病史，突发神经功能缺损（左侧肢体无力、言语不清），符合脑栓塞表现。（2）需完善的检查：①头颅CT或MRI：明确梗死部位及排除脑出血（房颤患者抗凝治疗中需警惕出血性梗死）。②经食管超声心动图（TEE）：进一步确认左房/左心耳血栓情况（经胸超声可能漏诊）。③凝血功能：如INR（若已用华法林）、D-二聚体（评估血栓活动）。④神经功能评估：NIHSS评分（判断卒中严重程度）。（3）处理原则：①一般治疗：保持呼吸道通畅，控制血压（避免过高加重脑水肿，过低减少脑灌注），维持电解质平衡。②抗凝治疗：若为缺血性卒中且无出血（CT排除出血），发病48小时内可重启抗凝（新型口服抗凝药或华法林），但需权衡出血风险；若为出血性梗死，需暂停抗凝，使用脑保护药物。③神经康复：病情稳定后尽早开始肢体功能锻炼、语言训练。④病因治疗：评估二尖瓣干预指征（如球囊扩张或瓣膜置换），降低未来血栓风险。问题3（20分）：该患者拟行二尖瓣球囊扩张术，术前需关注哪些并发症风险？术后可能出现的并发症有哪些？答案：（1）术前需关注的并发症风险：①血栓栓塞：左心耳血栓未溶解时，球囊扩张可能导致血栓脱落（风险约1%~3%），术前需规范抗凝（华法林INR2.0~3.0至少4周，或TEE证实血栓消失）。②急性二尖瓣反流：球囊扩张过度可能撕裂瓣叶或腱索，导致重度反流（发生率约1%~