2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘笔试专项练习含答案

2025年县医保局医保中心基金审核员竞聘笔试专项练习含答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（），并处造成损失金额（）的罚款。A.1个月至3个月；1倍以上2倍以下B.3个月至6个月；1倍以上3倍以下C.6个月至12个月；2倍以上5倍以下D.12个月至24个月；3倍以上5倍以下2.某县人民医院2024年12月收治一名糖尿病患者，住院期间开具胰岛素注射液（规格300单位/支）10支，医嘱注明“每日皮下注射12单位”。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及临床合理用药规范，该患者单次住院胰岛素最大合理用量应为（）。A.3支（900单位）B.5支（1500单位）C.8支（2400单位）D.10支（3000单位）3.下列不属于《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中“三个统一”要求的是（）。A.统一的医保药品目录B.统一的医保信息业务编码标准C.统一的医保基金预算管理D.统一的医保经办管理服务规程4.某乡镇卫生院为参保患者王某开具“中药饮片-黄芪”1000克（单价3元/克），但病历中医嘱仅记载“黄芪10克，每日一剂，共7日”。经核查，该笔费用存在（）违规行为。A.虚记费用B.串换药品C.超量开药D.重复收费5.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查结束后，检查组应当在（）个工作日内形成书面检查报告，报送组织检查的医疗保障行政部门。A.5B.10C.15D.206.某医院将“普通病房床位费”（价格30元/日）按“特需病房床位费”（价格150元/日）申报医保结算，这种行为属于（）。A.分解收费B.超标准收费C.重复收费D.串换项目7.审核住院费用时，发现某患者住院时间为2024年11月5日-11月20日，但长期医嘱中“二级护理”仅开具至11月12日，临时医嘱无补充记录。该笔费用中“二级护理”的不合理天数应为（）。A.0天（以实际住院天数为准）B.3天（11月13日-11月15日）C.8天（11月13日-11月20日）D.15天（全部住院期间）8.某定点零售药店为参保人李某刷医保卡购买保健品“复合维生素片”，但发票开具为“感冒颗粒”（甲类药品）。这种行为属于（）。A.盗刷医保卡B.虚开发票C.串换药品D.诱导重复购药9.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对匿名举报人，医疗保障行政部门（）。A.应当核实身份后处理B.可以视情况决定是否处理C.不得泄露其相关信息D.无需反馈处理结果10.某患者因“急性阑尾炎”住院，手术记录显示为“腹腔镜下阑尾切除术”，但费用清单中同时申报了“开腹阑尾切除术”和“腹腔镜手术器械使用费”。这种行为属于（）。A.重复收费B.分解收费C.超标准收费D.虚构服务二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.医疗保障基金审核的核心原则包括（）。A.真实性原则（费用与实际服务一致）B.合理性原则（符合临床诊疗规范）C.合规性原则（符合医保政策规定）D.经济性原则（控制基金支出规模）2.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医发生的费用C.体育健身、养生保健消费D.按规定免费的国家基本公共卫生服务项目3.审核门诊慢性病费用时，需重点核查的内容包括（）。A.患者是否符合慢性病认定标准B.处方量是否超过“长处方”规定（一般不超过12周）C.药品是否与所患疾病直接相关D.是否存在同一患者在多家医院重复开药4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列（）行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款。A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定保管财务账目、会计凭证等资料C.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息D.重复收费、超标准收费5.分析医保基金异常增长数据时，需重点关注的指标有（）。A.次均住院费用增长率B.药占比（药品费用占医疗总费用比例）C.检查检验费用占比D.住院率（参保人住院次数与参保人数比例）三、简答题（每题8分，共24分）1.简述医保基金审核中“四合理”的具体内容及其审核要点。2.列举5种常见的定点医疗机构欺诈骗保行为，并说明对应的核查方法。3.某县2024年1-10月医保基金支出同比增长25%，高于全市平均增速10个百分点。作为基金审核员，你会从哪些方面开展基金运行风险分析？四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，68岁，参保职工，因“高血压3级（极高危）、2型糖尿病”于2024年9月1日-9月15日在县中心医院住院治疗。费用清单显示：住院诊查费：15天×20元=300元（三级医院标准为20元/日）静脉注射：30次×5元=150元（医嘱记录为“每日2次”）胰岛素注射液（规格300单位/支）：5支×60元=300元（医嘱：早12单位、晚10单位皮下注射）头颅CT平扫：2次×200元=400元（第一次9月2日，第二次9月14日）中药饮片（黄芪、丹参）：14剂×100元=1400元（病历记载“每日1剂，共7日”）问题：指出该病例费用中存在的不合理或违规问题，并说明依据。案例2：2024年11月，县医保中心通过大数据筛查发现：某乡镇卫生院“穴位贴敷治疗”（医保支付标准50元/次）月申报量1200次，较上月增长300%；患者年龄集中在60岁以上，且80%为同一村卫生室转诊患者；费用清单中“穴位贴敷治疗”均未记录具体穴位名称及贴敷时间。问题：（1）分析该异常数据可能存在的违规行为；（2）提出下一步核查的具体措施。五、综合应用题（11分）某县医保局拟开展2025年度定点医疗机构医保基金使用专项检查，你作为基金审核员，需起草《检查工作方案》。请列出方案中应包含的核心内容（至少8项），并说明每项内容的设计目的。参考答案一、单项选择题1.C（《条例》第三十八条）2.B（糖尿病患者住院期间胰岛素日用量一般不超过40单位，15天用量≤600单位，300单位/支×2=600单位，考虑储备可放宽至5支即1500单位）3.A（“三个统一”指统一编码、统一规程、统一预算）4.C（医嘱用量70克，实际收费1000克，超量14倍）5.B（《飞行检查办法》第二十条）6.B（超标准收费指超过物价部门核定价格）7.C（长期医嘱截止日之后无补充记录，应核减后续8天费用）8.C（将保健品串换为药品名称申报）9.C（《举报处理办法》第十三条）10.A（同一手术项目重复申报开腹和腹腔镜费用）二、多项选择题1.ABC（经济性非核心原则）2.ABCD（《条例》第三十条）3.ABCD（慢性病审核需关注资格、用量、合理性、重复开药）4.ABC（D项罚款倍数为2-5倍）5.ABCD（均为基金运行关键指标）三、简答题1.四合理指合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。审核要点：（1）合理检查：检查项目与疾病诊断相关，避免重复、过度检查；（2）合理治疗：治疗方式符合临床路径，无不必要手术或治疗；（3）合理用药：药品适应症匹配，无超剂量、超疗程使用；（4）合理收费：收费项目与实际服务一致，无分解、串换、超标准收费。2.常见行为及核查方法：（1）虚记费用：核对病历记录与费用清单，重点核查无对应检查报告的化验项目；（2）串换项目：比对收费项目名称与实际服务内容（如将普通病房串换为特需病房）；（3）诱导住院：分析患者住院指征，核查是否存在无明确治疗需求的住院；（4）挂床住院：通过监控记录、护理记录核查患者实际在院时间；（5）伪造病历：通过笔迹鉴定、检查报告时间逻辑核查病历真实性。3.分析方向：（1）政策因素：是否调整待遇支付比例、扩大报销范围；（2）医疗行为：次均费用、住院率、药占比等指标变化；（3）人群结构：老年人口比例、慢性病发病率变化；（4）外部环境：是否有大型医院新开展高值手术、药品价格波动；（5）基金监管：是否存在欺诈骗保未被查处的情况；（6）数据质量：是否存在重复参保、错误结算导致的虚增支出。四、案例分析题案例1：（1）静脉注射次数超量：住院15天，医嘱每日2次应为30次（15×2），费用清单30次符合，但需核查护理记录是否实际执行（如无记录则为虚记）；（2）胰岛素用量合理：日用量22单位，15天总用量330单位，5支（1500单位）远超需求（超量约3.5倍），属于超量开药；（3）头颅CT重复检查：高血压、糖尿病无反复头颅CT指征，第二次检查无病历说明必要性，属于过度检查；（4）中药饮片超量：医嘱7剂，费用清单14剂，多收7剂费用，属于虚记费用；（5）住院诊查费合规：15天×20元符合标准。案例2：（1）可能违规行为：①虚记服务：未实际开展穴位贴敷治疗；②串换项目：将其他低价项目串换为“穴位贴敷”；③虚构患者：利用老年人信息虚开费用；④过度治疗：无指征为健康人群开展贴敷。（2）核查措施：①调取医院治疗室监控，核查贴敷实际操作情况；②抽查20%患者（重点60岁以上），电话或入户核实是否接受治疗；③检查病历记录，核实是否有具体穴位、贴敷时间、患者签字；④比对村卫生室转诊记录与乡镇卫生院接收记录，核查转诊真实性；⑤分析同一患者是否在短时间内多次治疗（超过临床指南建议频次）。五、综合应用题核心内容及设计目的：（1）检查目标：明确“打击欺诈骗保、规范基金使用”的总体目标，确保工作方向一致；（2）检查范围：覆盖所有定点医疗机构，避免遗漏高风险机构；（3）检查内容：列出“四合理”执行情况、费用申报真实性等具体项，确保核查全面；（4）检