医院感染控制工作操作规范

医院感染控制工作操作规范一、总则（一）目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康，依据国家有关法律法规、标准及技术规范，结合本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在为医院各科室及全体员工提供一套系统、科学、可操作的感染控制指引。（二）适用范围本规范适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院范围内从事医疗、护理、检验、保洁、维修等各项活动的所有人员。（三）工作原则医院感染控制工作应当遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”为基础，强化“风险评估”，落实“分级防护”，倡导“全员参与、人人有责”。各部门应明确职责，密切协作，持续改进感染控制管理体系。二、手卫生（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触患者前后，特别是接触破损皮肤、黏膜或侵入性操作前。2.进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前。3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，不论是否戴手套。4.穿脱隔离衣前后，摘手套后。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法与步骤严格按照“七步洗手法”进行：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；必要时增加对手腕的清洗。整个过程不少于规定时间，流动水冲洗，无菌巾或一次性纸巾擦干。（三）手消毒剂的选择与使用当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。选择符合国家规定、杀菌效果可靠、刺激性小的手消毒剂。使用时，取适量消毒剂于掌心，按照洗手揉搓步骤进行揉搓，直至手部干燥。（四）手卫生设施的配备与维护各诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手池，水龙头宜采用非手触式开关。洗手池旁应备有合格的洗手液、干手用品（如一次性纸巾、干手器）。手消毒剂应放置在方便取用的位置，鼓励在诊疗床旁、操作台等处配备。定期检查手卫生设施的完好性与物资储备。三、个人防护用品（PPE）的规范使用（一）防护用品的种类与适用场景个人防护用品包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套等。应根据操作的风险程度和可能的暴露情况，正确选择和佩戴相应的防护用品。例如，接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩；进行可能产生气溶胶的操作时，需加强防护。（二）防护用品的佩戴与摘除方法及注意事项佩戴前应检查防护用品的完整性和有效期。佩戴顺序应遵循从清洁到污染的原则，摘除顺序则相反，避免污染清洁部位。具体而言，口罩应完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹；手套应选择合适尺码，佩戴后确保无破损；防护服/隔离衣应确保覆盖所有可能暴露的皮肤。摘除时，动作轻柔，避免产生气溶胶，摘除后立即进行手卫生。四、清洁、消毒与灭菌（一）清洁、消毒、灭菌的概念与区别清洁是去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程；消毒是杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理；灭菌是杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。应根据物品的性质、用途及污染程度选择适宜的处理方法。（二）消毒灭菌方法的选择原则根据物品污染后导致感染的风险高低选择：高度危险性物品，必须灭菌；中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品，宜采用低水平消毒或清洁处理。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌；怕热、怕湿、贵重物品可选择环氧乙烷灭菌或其他低温灭菌方法。（三）环境表面清洁与消毒遵循“先清洁，后消毒”的原则。日常清洁与消毒应根据科室风险等级和环境污染情况制定频率。对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应增加清洁消毒频次。使用符合要求的消毒剂，按照规定浓度和作用时间进行操作。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。（四）医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌严格执行清洗、消毒、灭菌的基本流程。复用医疗器械使用后应立即进行预处理，彻底清洗是保证消毒灭菌效果的关键。清洗可采用手工清洗或机械清洗。消毒灭菌应严格按照操作规程进行，并进行效果监测。灭菌物品应符合无菌要求，包装完好，标识清晰。（五）消毒剂的管理与合理使用建立消毒剂采购、验收、储存、领用登记制度。使用前应仔细阅读说明书，了解其有效成分、适用范围、使用方法、注意事项及有效期。正确配制和使用消毒剂，现配现用。定期监测消毒剂浓度，确保消毒效果。五、医疗废物管理（一）医疗废物的分类与收集医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。应严格按照类别分置于符合规定的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。收集时应防止渗漏和锐器刺伤，不得混合收集。（二）医疗废物的包装、标识与转运医疗废物包装应符合防渗漏、防锐器穿透的要求。盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应及时封口。转运前应检查包装是否完好、标识是否清晰。转运过程中应防止遗撒、流失，转运工具应定期清洁消毒。（三）医疗废物的暂存与交接医疗废物应存放在指定的、符合条件的暂存设施内，并有严密的封闭措施，防止雨水冲刷、蚊蝇孳生。暂存时间不得超过规定时限。建立医疗废物登记和交接制度，详细记录医疗废物的种类、数量、去向等信息，双方签字确认。六、医院感染的监测与报告（一）监测内容与方法开展全院综合性监测和目标性监测。监测内容包括医院感染发病率、多重耐药菌感染情况、手术部位感染率、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染率。采用前瞻性监测与回顾性调查相结合的方法，利用信息化手段提高监测效率和准确性。（二）报告流程与时限医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定的时限和流程及时上报医院感染管理部门。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即上报，并积极配合调查处理。（三）暴发流行的识别与处置医院感染管理部门接到暴发报告或通过监测发现可能的暴发时，应立即组织调查，核实诊断，查找感染源、传播途径及易感人群。迅速采取控制措施，如隔离患者、加强消毒、暂停相关手术或操作等，防止疫情扩散。七、监督、培训与持续改进（一）组织领导与职责分工医院感染管理委员会负责统筹协调全院感染控制工作。各科室主任是本科室感染控制第一责任人，护士长负责具体落实。医院感染管理部门负责日常监督、指导、培训和技术支持。（二）培训与教育定期对全院各类人员进行医院感染控制知识和技能的培训，内容应针对不同岗位特点设置，注重实用性和操作性。新员工上岗前必须接受感染控制培训并考核合格。鼓励开展多种形式的宣传教育活动，提高全员感染控制意识。（三）监督检查与考核医院感染管理部门定期或不定期对各科室感染控制制度落实情况进行监督检查，对存在问题及时反馈，督促整改。将感染控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系，确保各项措施落到实处。（四）不良事件上报与持续改进建立医院感染控制不良事件上报制度，