2026年针灸减肥知情同意书

2026年针灸减肥知情同意书合同编号：__________

2026年针灸减肥知情同意书

第一章基本信息与背景

第一条当事人信息

1.1甲方（服务提供方）：机构名称：__________，法定代表人：__________，统一社会信用代码：__________，注册地址：__________，联系电话：__________。

1.2乙方（服务接受方）：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：__________，住所：__________，联系电话：__________。

第二条合同背景

2.1甲方具备合法的医疗机构资质，拥有开展针灸减肥服务的专业医师和必要的设施设备。

2.2乙方因希望通过针灸减肥改善自身健康状况，经了解甲方提供的针灸减肥服务，自愿选择接受该服务。

第二章服务内容与方式

第三条服务项目

3.1甲方同意为乙方提供针灸减肥服务，具体包括但不限于：

（1）体格检查与评估；

（2）个性化减肥方案制定；

（3）实施针灸治疗；

（4）术后指导与随访。

3.2服务周期为__________个月，自乙方首次接受服务之日起计算。

第四条服务方式

4.1针灸治疗由甲方指定的具有执业资格的医师进行操作。

4.2治疗频率为每周__________次，每次__________小时，具体时间由甲乙双方协商确定。

4.3治疗地点在甲方机构内进行，地址为：__________。

第三章知情事项与风险提示

第五条服务效果与限制

5.1甲方保证将根据乙方实际情况提供科学、规范的针灸减肥服务，但服务效果受多种因素影响，包括乙方个体差异、生活习惯、配合程度等。

5.2针灸减肥主要原理是通过刺激穴位调节内分泌和代谢，但并不能保证所有乙方均能达到理想减重效果，甲方不承诺具体减重数值。

第六条安全风险与禁忌症

6.1甲方有义务向乙方充分告知针灸减肥可能存在的风险，包括但不限于：

（1）局部皮肤出血、淤青；

（2）晕针反应；

（3）感染风险；

（4）对原有疾病可能产生的影响。

6.2乙方应如实告知甲方自身健康状况，包括但不限于：

（1）是否有高血压、心脏病等严重疾病；

（2）是否处于孕期、哺乳期；

（3）是否有出血性疾病或正在服用抗凝药物；

（4）是否有金属过敏史。

6.3若乙方隐瞒上述情况导致不良后果，甲方不承担责任。

第七条风险防范措施

7.1甲方将在治疗过程中采取必要的消毒措施，确保操作安全。

7.2甲方医师将根据乙方反应调整治疗方案，必要时中止治疗。

7.3乙方在接受服务时应保持放松状态，避免情绪激动。

第四章双方权利与义务

第八条甲方的权利与义务

8.1有权要求乙方提供真实、完整的健康状况信息。

8.2有义务按照约定提供服务，保证服务质量。

8.3有义务对乙方个人信息保密，未经乙方同意不得泄露。

第九条乙方的权利与义务

9.1有权了解服务内容、收费标准及风险。

9.2有权在服务过程中提出合理建议或要求调整方案。

9.3有义务遵守甲方的治疗安排，按时接受服务。

9.4有义务配合医师进行相关检查与评估。

9.5有义务保持健康的生活方式，配合针灸减肥效果。

第五章费用与结算

第十条服务费用

10.1针灸减肥服务费总计为人民币__________元，包含__________次治疗及术后指导。

10.2乙方可选择__________方式支付费用：

（1）一次性支付；

（2）分期支付（具体方案：__________）。

第十一条结算方式

11.1乙方应在首次接受服务前支付全部服务费。

11.2若乙方中途终止服务，甲方将根据已完成比例退还相应费用，具体计算方式为：已服务次数÷总服务次数×总服务费。

第六章保密条款

第十二条保密事项

12.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、技术信息等予以保密。

12.2乙方个人信息及治疗记录仅用于本合同目的，甲方不得用于其他商业用途。

第七章违约责任

第十三条甲方违约责任

13.1若甲方因重大过失导致乙方出现伤害，应承担相应赔偿责任。

13.2若甲方擅自提高服务费用或降低服务质量，乙方有权解除合同并要求赔偿。

第十四条乙方违约责任

14.1若乙方未按时支付费用，每逾期一日，应向甲方支付应付金额的__________%作为违约金。

14.2若乙方因未遵医嘱导致治疗效果不佳或产生不良反应，甲方不承担相应责任。

第八章争议解决

第十五条争议处理方式

15.1双方应首先通过友好协商解决争议。

15.2若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九章合同生效与终止

第十六条合同生效

16.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

16.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十七条合同终止

17.1乙方完成全部服务或双方协商一致，本合同可终止。

17.2因不可抗力导致合同无法继续履行，本合同自动终止。

第十八条其他约定

18.1本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

18.2本合同条款的任何修改均需书面形式确认。

第十九条免责声明

19.1乙方确认已充分理解并自愿接受本合同所有条款，特别是关于服务效果及风险的内容。

19.2甲方已尽到充分告知义务，乙方签署本合同视为已获得完全的法律救济。

（以下无正文）

一、特殊应用场景一：医疗机构的合作推广模式

场景描述：甲方医疗机构与乙方健康管理机构合作，乙方负责招募需要减肥的客户，客户在乙方指导下选择甲方进行针灸减肥服务，双方按服务完成情况分成。

需要注意条款及修正：

1.第三条服务内容中增加合作推广条款，明确乙方招募客户的宣传范围及方式不得夸大宣传，需使用本合同作为客户知情同意的基本文件。

2.第十条服务费用中增加分成比例条款，明确甲乙双方的服务费分成比例及支付方式。

3.第十三条甲方违约责任中增加条款，明确若因乙方招募客户的虚假宣传导致客户权益受损，乙方需承担相应责任。

4.第十四条乙方违约责任中增加条款，明确若乙方招募客户存在欺诈行为，甲方有权解除合同并追究乙方责任。

二、特殊应用场景二：互联网医疗平台的线上预约模式

场景描述：甲方医疗机构通过互联网平台提供服务，乙方通过网络预约并在线支付费用后到院接受服务。

需要注意条款及修正：

1.第二条合同背景中增加线上服务条款，明确甲方提供线上预约、咨询等服务，但治疗必须在甲方机构内进行。

2.第四条服务方式中增加线上沟通条款，明确双方可通过平台或电话进行术前沟通及术后随访。

3.第十条服务费用中增加线上支付条款，明确乙方需通过甲方指定渠道完成支付。

4.第十六条合同生效中增加线上确认条款，明确乙方完成线上预约及支付后，本合同即生效。

三、特殊应用场景三：企业健康管理的员工福利项目

场景描述：甲方企业医疗机构为员工提供针灸减肥福利，员工自愿报名参加，企业支付部分费用。

需要注意条款及修正：

1.第一条当事人信息中增加企业信息条款，明确企业名称、福利预算等。

2.第十条服务费用中增加企业支付条款，明确企业支付比例及支付方式。

3.第十三条甲方违约责任中增加条款，明确若因服务问题导致员工权益受损，需向企业承担连带责任。

4.第十四条乙方违约责任中增加条款，明确员工若擅自泄露企业支付信息，需承担相应责任。

四、特殊应用场景四：医疗保险合作的支付模式

场景描述：甲方医疗机构与保险公司合作，部分服务费用由保险公司支付，乙方需按规定提交理赔申请。

需要注意条款及修正：

1.第十条服务费用中增加保险支付条款，明确保险范围、理赔流程等。

2.第十二条保密条款中增加保险信息保密条款，明确双方需对客户保险信息保密。

3.第十三条甲方违约责任中增加条款，明确若甲方违规操作导致客户理赔受阻，需承担相应责任。

4.第十四条乙方违约责任中增加条款，明确乙方需如实告知健康状况，不得伪造信息骗保。

五、特殊应用场景五：特殊人群的减肥服务模式

场景描述：针对孕产妇、老年人等特殊人群提供针灸减肥服务，需根据其特殊情况调整服务方案。

需要注意条款及修正：

1.第三条服务内容中增加特殊人群服务条款，明确针对不同人群的治疗方案差异。

2.第六条安全风险与禁忌症中增加特殊人群禁忌条款，明确哪些特殊人群不适合接受服务。

3.第四条服务方式中增加特殊人群监护条款，明确若服务对象为未成年人或限制民事行为能力人，需有监护人陪同。

4.第十三条甲方违约责任中增加条款，明确若因未根据特殊人群情况调整方案导致问题，需承担加重责任。

1.问题：乙方隐瞒自身疾病史导致不良反应，甲方是否承担责任？

注意事项：严格审查乙方提供的健康告知书，必要时要求其提供病历资料。

解决办法：在合同中明确告知隐瞒病情的法律后果，并在治疗过程中加强风险评估。

2.问题：服务效果未达预期，乙方是否可以要求退款或延长服务期？

注意事项：明确服务效果受多种因素影响，甲方不承诺具体减重数值。

解决办法：在合同中约定合理的预期管理条款，建议乙方设定合理的减重目标。

3.问题：乙方在治疗过程中突发疾病，甲方如何处理？

注意事项：立即启动应急预案，联系急救中心并做好现场保护措施。

解决办法：在合同中约定紧急情况处理流程，并配备必要的急救设备。

4.问题：乙方对治疗过程中产生的费用有异议，如何处理？

注意事项：详细解释费用构成，提供收费明细清单供乙方核对。

解决办法：在合同中约定费用争议处理机制，建议第三方机构进行调解。

5.问题：服务完成后，乙方发现效果不理想，是否可以追究甲方责任？

注意事项：分析效果不理想的原因，判断是否属于甲方责任范围。

解决办法：在合同中约定效果评估标准及争议解决方式，建议进行客观的第三方评估。

原始合同所需要的所有详细附件：

1.健康状况告知书：乙方需如实填写自身健康状况，包括疾病史、用药史等。

2.针灸治疗知情同意书：详细告知针灸减肥的适应症、禁忌症及可能风险。

3.服务费用明细表：列出每次服务的具体收费项目及标准。

4.效果评估表：记录每次治疗后的体重变化、身体感受等数据。

5.紧急联系人信息表：乙方需提供紧急情况下的联系人及联系方式。

6.医疗机构资质证明：甲方需提供相关执业许可证明文件。

7.医师执业资格证明：治疗医师需提供有效的执业医师资格证书。

8.隐私保护政策：明确双方对客户信息的保护措施及责任。

9.争议解决协议：约定争议解决的具体方式及管辖法院。

10.补充协议：用于记录双方协商达成的特殊约定事项。

多方为主导时的，附件条款及说明

第一条甲方为主导时的，附件条款及说明

1.1附件条款一：甲方主导的集团化服务模式条款

1.1.1条款内容：若甲方为大型连锁医疗机构或集团化运营主体，且乙方选择该集团内不同分支机构的医师或服务点接受服务，则视为同意甲方内部统一的服务标准和质量监管体系。甲方有权对服务过程进行抽查和评估，评估结果作为医师绩效考核及服务点评级的重要依据。乙方同意其服务评价及反馈将纳入甲方集团客户满意度管理体系。

1.1.2条款说明：本条款旨在明确集团化医疗机构的服务管理模式，确保不同服务点提供的服务质量具有一致性。通过内部监管和客户评价体系，提升整体服务水平和客户满意度。乙方接受此条款即表示理解并同意甲方集团化的管理模式，该模式可能涉及跨机构的服务协调，乙方应予以配合。

1.1.3专业术语解释：本条款中的“集团化服务模式”指医疗机构集团通过统一品牌、管理标准和服务流程，在不同地理位置的服务网点提供标准化服务的运营模式。“服务质量监管体系”指医疗机构为确保服务符合既定标准而建立的一套监控、评估和改进机制。“客户满意度管理体系”指通过收集、分析客户反馈，持续改进服务质量的系统化方法。

1.2附件条款二：甲方主导的科研合作条款

1.2.1条款内容：若甲方参与针灸减肥相关的科研项目或临床试验，乙方在接受服务时，经充分知情并书面同意后，可自愿成为项目组成员。乙方同意配合医师进行相关数据采集，包括但不限于体脂成分分析、内分泌指标检测等。甲方承诺对乙方参与项目所提供的个人信息和数据严格保密，仅用于科研目的，并有权根据科研需要调整服务方案，但调整不得违反医疗伦理及安全规范。

1.2.2条款说明：本条款旨在规范甲方在进行科研合作时的行为，明确乙方参与科研项目的权利与义务。通过科研合作，可能有助于推动针灸减肥技术的进步，乙方参与应基于自愿原则，并有权随时退出。甲方需确保科研活动不影响常规治疗，并保障乙方的人身安全和隐私权。

1.2.3专业术语解释：本条款中的“科研合作”指医疗机构与科研机构或高等院校就针灸减肥技术进行的临床研究、基础研究或技术开发合作。“临床试验”指在人体上进行的、以验证新药、新方法安全性和有效性的系统性研究。“体脂成分分析”指通过专业设备检测人体脂肪含量、分布等参数的检查。“内分泌指标检测”指测量人体内激素水平的血液检查。“医疗伦理”指在医疗实践中应遵循的道德原则和规范。

1.3附件条款三：甲方主导的客户信息商业化利用条款

1.3.1条款内容：甲方在获得乙方书面同意的前提下，可将乙方在接受服务过程中产生的非敏感型健康数据（如减肥效果趋势、服务满意度等）用于以下目的：

（1）内部服务改进和产品研发；

（2）发布匿名的行业报告或市场分析；

（3）与其他健康服务机构进行合作推广（需再次征得乙方同意）。

1.3.2条款说明：本条款旨在明确甲方对客户信息的商业化利用权限，前提是必须获得乙方的明确同意。通过利用非敏感型数据，甲方可以更好地了解客户需求，提升服务竞争力，并可能与其他合作伙伴共同开发新的健康产品或服务。乙方有权随时撤销其同意，撤销后甲方需立即停止相关利用行为。

1.3.3专业术语解释：本条款中的“非敏感型健康数据”指不直接识别个人身份，且不会推断出个人特定健康状况的数据。“商业化利用”指将健康数据用于商业目的，如产品开发、市场推广、数据分析服务等。“匿名的行业报告”指去除所有可识别个人身份信息后，可用于行业分析的报告。“市场分析”指对市场趋势、客户需求、竞争格局等进行的研究和预测。

第二条乙方为主导时的，附件条款及说明

2.1附件条款四：乙方主导的自付健康服务条款

2.1.1条款内容：若乙方为寻求特定减肥效果或个性化服务，主导选择甲方提供的服务方案，并支付全部服务费用，则乙方对服务方案的制定和执行具有建议权，但最终医疗决策权仍属于甲方专业医师。乙方同意甲方在符合医疗规范的前提下，根据其反馈和需求对服务方案进行合理调整，调整内容需经乙方书面确认。

2.1.2条款说明：本条款旨在明确在乙方主导选择服务方案的情况下，双方的权利与义务分配。乙方支付全部费用意味着其对服务效果承担更多责任，但甲方的专业判断和医疗决策权不受影响。通过乙方的主导，可以更好地满足其个性化需求，但需确保调整方案符合医疗安全和伦理要求。

2.1.3专业术语解释：本条款中的“自付健康服务”指由服务接受方主导选择服务内容和方案，并自行承担全部费用的健康服务模式。“建议权”指服务接受方对服务方案提出意见的权利。“医疗决策权”指医师根据专业知识和医疗规范对治疗方案做出最终决定的权利。“医疗规范”指由政府部门或行业协会制定的、用于指导医疗实践的标准和准则。

2.2附件条款五：乙方主导的服务转介条款

2.2.1条款内容：乙方在接受甲方服务期间或服务完成后，若认为自身情况需要其他类型的健康服务或更专业的医疗干预，有权选择将自身情况转介给其他医疗机构或专业人士，但需提前告知甲方，并配合甲方进行必要的健康资料移交（涉及隐私的资料需另行签署授权委托书）。

2.2.2条款说明：本条款旨在保障乙方在服务过程中及服务结束后，享有选择其他医疗服务的权利。通过转介，乙方可以获得更全面的医疗照顾。甲方需配合乙方完成资料移交，但不对转介后的服务效果承担责任。双方需确保转介过程符合医疗伦理和法律法规要求。

2.2.3专业术语解释：本条款中的“服务转介”指服务接受方因自身需求变化，将服务关系转移到其他医疗机构或专业人士的过程。“健康资料”指与服务接受方健康状况相关的各类文件和记录，如病历、检查报告、化验单等。“隐私的资料”指含有服务接受方个人身份信息和健康信息的资料。“医疗伦理”指在医疗实践中应遵循的道德原则和规范。“法律法规”指国家制定的法律和行政法规。

2.3附件条款六：乙方主导的体验式服务条款

2.3.1条款内容：若乙方仅为体验针灸减肥的效果和过程，选择甲方提供的服务，并支付体验费用，则乙方同意甲方在提供基础医疗服务的前提下，可根据实际情况调整服务频率和内容，体验效果不作为甲方承担责任的依据。甲方需确保体验过程的安全性和基本体验需求得到满足。

2.3.2条款说明：本条款旨在规范体验式服务的模式，明确双方的权利与义务。乙方支付体验费用意味着其主要目的是体验，而非追求特定效果。甲方在保障安全和基本体验需求的前提下，对服务内容的调整具有较大自主权，乙方对此应予以理解。甲方不对体验效果做任何承诺，乙方签署本条款即表示接受此安排。

2.3.3专业术语解释：本条款中的“体验式服务”指服务接受方支付费用，旨在了解和感受某种健康服务的过程和效果的服务模式。“基础医疗服务”指医疗机构提供的基本的、必要的医疗照顾，是保障服务接受方基本权益的底线。“安全保障”指医疗机构为防止服务接受方在服务过程中受到伤害而采取的措施。“基本体验需求”指体验式服务应满足的服务接受方的最基本要求，如按时服务、基本舒适度等。

第三条当有第三方中介时，附件条款及说明

3.1附件条款七：第三方中介服务条款

3.1.1条款内容：若第三方中介机构（以下简称“中介方”）参与本合同的订立或履行，则中介方仅作为双方沟通的桥梁和服务的促成者，不承担合同义务和责任。中介方不得以甲方或乙方的名义做出任何承诺或保证，其行为不得违反相关法律法规。若因中介方过错导致本合同无法履行或产生纠纷，中