2025年血液科模拟面试题及答案

2025年血液科模拟面试题及答案问题1：请结合2024年NCCN指南更新，简述急性髓系白血病（AML）基于分子分型的分层治疗策略，并举例说明两种新型靶向药物的作用机制及适用人群。答案：2024年NCCN指南对AML的分层治疗进行了重要更新，核心是基于分子遗传学和基因突变特征的精准分层，将患者分为有利、中等、不利危险组，制定差异化治疗方案。1.分层依据：-有利组：包括t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1-RUNX1T1、inv(16)(p13.1q22)/CBFB-MYH11、CEBPA双等位基因突变（双突变）、RUNX1突变（部分研究争议）等；-中等组：无上述有利或不利特征，或伴NPM1突变（无FLT3-ITD或低表达）、孤立性KIT突变（核心结合因子AML中）等；-不利组：包括复杂核型（≥3种异常）、-5/5q-、-7/7q-、t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214、t(9;22)(q34;q11.2)/BCR-ABL1、TP53突变、FLT3-ITD高表达（等位基因比率≥0.5）、ASXL1突变（非核心结合因子AML）等。2.分层治疗策略：-有利组：标准诱导化疗（如IA方案：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）后，缓解者优先考虑大剂量阿糖胞苷巩固（3-4疗程），通常不推荐异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；-中等组：诱导缓解后，若存在高危因素（如FLT3-ITD低表达、年龄＞60岁），推荐allo-HSCT；无高危因素者可选择大剂量阿糖胞苷巩固或维持治疗；-不利组：诱导阶段推荐含靶向药物的联合方案（如FLT3抑制剂联合化疗），缓解后优先allo-HSCT，移植后考虑维持治疗（如FLT3抑制剂或BCL-2抑制剂）。3.新型靶向药物举例：-吉瑞替尼（Gilteritinib）：作用机制为选择性抑制FLT3（包括ITD和TKD突变）及AXL激酶，阻断下游MAPK和PI3K/AKT信号通路，抑制白血病细胞增殖。适用人群为复发/难治性FLT3突变（ITD或TKD）AML，或初治FLT3突变AML（常与阿糖胞苷联合诱导）；-维奈克拉（Venetoclax）：靶向BCL-2蛋白，通过解除BCL-2对促凋亡蛋白BIM的抑制，诱导肿瘤细胞凋亡。主要用于不适合强化疗的老年AML（尤其是伴TP53突变、复杂核型或IDH1/2突变者），常与阿扎胞苷或地西他滨联合（“去甲基化药物+维奈克拉”方案），2024年指南已将其推荐为初治无法耐受强化疗AML的一线选择。问题2：某72岁男性患者，因“乏力、皮肤瘀斑1月”就诊，血常规示WBC3.2×10⁹/L，Hb78g/L，PLT25×10⁹/L，骨髓涂片原始细胞占35%，流式提示髓系表型（CD33+、CD117+、HLA-DR-），染色体核型为复杂核型（5种异常），突变检测示TP53突变（等位基因频率45%）。请设计该患者的整体诊疗方案，并说明关键决策点。答案：该患者为老年AML（年龄＞60岁），结合骨髓原始细胞＞20%（符合WHO诊断标准）、复杂核型及TP53突变（高危预后因素），需制定以降低肿瘤负荷、改善生存质量为核心的个体化方案。诊疗方案步骤：1.初始评估与支持治疗：-完善检查：凝血功能（排除DIC）、肝肾功能、感染筛查（血培养、胸片/CT）、铁代谢（转铁蛋白饱和度、铁蛋白）、心电图（QT间期评估，为后续靶向药物做准备）；-支持治疗：PLT＜20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；Hb＜60g/L或症状明显时输注红细胞；粒细胞缺乏者予G-CSF（非化疗相关者需谨慎，避免刺激白血病细胞增殖）；预防感染（复方新诺明、抗真菌药物）。2.诱导治疗选择：患者年龄大（72岁）、复杂核型、TP53突变（传统化疗缓解率低，中位生存期＜6个月），不适合强化疗（如IA方案）。根据2024年NCCN指南，推荐“去甲基化药物（HMA）+维奈克拉”联合方案：-阿扎胞苷75mg/m²d1-7（皮下注射）；-维奈克拉起始剂量100mgd1，200mgd2，400mgd3-28（口服），每28天为1疗程；-监测：治疗第7-14天复查骨髓（评估原始细胞下降情况），治疗期间监测血常规、LDH（肿瘤溶解综合征风险）、QT间期（维奈克拉可能延长QT），必要时调整剂量。3.缓解后管理：-若诱导后骨髓原始细胞＜5%（完全缓解，CR），继续原方案维持（每28天1疗程），直至疾病进展或不可耐受毒性；-若未缓解（原始细胞＞5%），考虑挽救治疗：①换用另一种HMA（如地西他滨20mg/m²d1-5）联合维奈克拉；②参加临床试验（如靶向TP53的新型药物，如APR-246联合HMA）；③最佳支持治疗（BSC）。4.终末阶段管理：若疾病进展（原始细胞再次升高或出现髓外浸润），以缓解症状为目标：控制出血（氨甲环酸、重组人凝血因子Ⅶa）、纠正贫血（输血）、镇痛（按三阶梯原则），并与患者及家属充分沟通预后（中位生存期约3-4个月），尊重患者意愿选择BSC或临床试验。关键决策点：-年龄与体能状态（ECOG评分）：若患者ECOG≥2分，需进一步降低治疗强度（如单药HMA或维奈克拉）；-TP53突变状态：TP53突变AML对传统化疗耐药，HMA+维奈克拉是目前唯一有循证支持的方案（CR率约40-50%）；-合并症评估：若患者有严重心功能不全（LVEF＜40%），需调整维奈克拉剂量（起始200mg）并密切监测QT间期；-患者意愿：充分告知联合方案的潜在获益（可能延长生存期3-6个月）及毒性（骨髓抑制、感染、胃肠道反应），尊重患者对生活质量的偏好。问题3：简述CAR-T细胞治疗B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）后，细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的分级标准及处理原则。答案：CAR-T治疗后CRS和ICANS是最常见的严重不良反应，2024年ASCO更新了分级标准（基于症状、生命体征、实验室指标），处理需早期识别、分层干预。1.CRS分级标准（2024ASCO）：-1级：发热（≥38℃），无低血压或低氧；-2级：发热伴≥1项：①低血压（需单种血管活性药物，如去甲肾上腺素＜0.1μg/kg/min）；②低氧（吸空气SpO₂＜92%，需鼻导管吸氧）；③持续心动过速（＞基础值30%）或心律失常（非持续性室速）；-3级：发热伴≥1项：①低血压（需≥2种血管活性药物，或去甲肾上腺素≥0.1μg/kg/min）；②低氧（需面罩/高流量吸氧或无创通气）；③器官功能障碍（肝：总胆红素≥3×ULN；肾：肌酐≥2×ULN；DIC：PT/APTT延长≥1.5×ULN伴PLT＜50×10⁹/L）；-4级：危及生命的CRS（需气管插管机械通气、ECMO或多器官衰竭）；-5级：死亡。2.ICANS分级标准（2024ASCO）：-1级：无症状或轻微症状（焦虑、失眠、头痛），无功能影响；-2级：中度症状（混乱、语言障碍、震颤、共济失调），影响日常生活但可唤醒；-3级：重度症状（定向力丧失、癫痫发作、嗜睡但可唤醒），需干预；-4级：危及生命（昏迷、持续癫痫、需机械通气）；-5级：死亡。处理原则：-CRS处理：-1级：密切观察，对症退热（对乙酰氨基酚），避免NSAIDs（增加出血风险）；-2级：启动托珠单抗（8mg/kg，静脉输注，可重复1次），若48小时无改善加用糖皮质激素（地塞米松10mgq6h或甲泼尼龙1-2mg/kg/d）；-3-4级：立即托珠单抗+地塞米松（剂量同上），同时液体复苏、血管活性药物（去甲肾上腺素）、器官支持（如无创通气）；监测IL-6、铁蛋白、CRP动态变化；-5级：多学科抢救（ECMO、血液净化等）。-ICANS处理：-1-2级：密切监测神经系统症状，控制癫痫（左乙拉西坦首选用药），避免镇静剂（除癫痫外）；-3级：静脉注射地塞米松（10mgq6h）或甲泼尼龙（1-2mg/kg/d），持续至症状改善后逐渐减量；若癫痫持续，加用苯妥英钠；-4级：气管插管保护气道，静脉甲泼尼龙（2mg/kg/d），考虑托珠单抗（可能通过抑制IL-6减轻神经炎症）；监测颅内压（必要时甘露醇）；-所有级别ICANS均需排除其他病因（如中枢神经系统白血病复发、感染、代谢紊乱），完善头颅MRI、腰穿（细胞计数、流式、病原学）。问题4：请设计一项关于“铁过载对异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后无病生存期（DFS）影响”的回顾性队列研究方案，需包含研究目的、纳入/排除标准、变量定义、主要终点与次要终点、统计分析方法。答案：研究方案：铁过载对allo-HSCT后DFS的影响1.研究目的：探讨allo-HSCT前铁过载状态（以血清铁蛋白、肝脏MRIT2值为指标）与移植后DFS的相关性，明确铁过载是否为DFS的独立危险因素，并分析其对移植物抗宿主病（GVHD）、感染等并发症的影响。2.纳入/排除标准：-纳入标准：①2018年1月-2023年12月在XX中心接受allo-HSCT的患者；②年龄≥18岁；③移植前1个月内检测过血清铁蛋白（SF）及肝脏MRIT2值（T2≤20ms定义为铁过载）；④移植类型为清髓性预处理（MAC）或降低强度预处理（RIC）；⑤随访时间≥2年（或至死亡/失访）。-排除标准：①移植前合并血色病、地中海贫血等遗传性铁代谢疾病；②移植前6个月内接受过铁螯合剂治疗；③移植后30天内死亡（无法评估铁过载影响）；④临床数据缺失（如SF、T2值、DFS时间）。3.变量定义：-暴露变量（铁过载）：-主要指标：肝脏MRIT2值（T2≤20ms为铁过载组，＞20ms为非铁过载组）；-次要指标：血清铁蛋白（SF＞1000μg/L为铁过载，因SF受炎症影响，需结合T2值综合判断）。-混杂变量：①患者因素：年龄、性别、原发病（AML/MDS/ALL等）、疾病状态（CR1/CR2/进展期）；②移植相关因素：预处理方案（MAC/RIC）、供者类型（同胞全合/无关供者/单倍型）、移植物来源（骨髓/外周血/脐血）；③其他：移植前输血量（红细胞输注单位数）、铁螯合剂使用史（排除后无需调整）。4.主要终点与次要终点：-主要终点：allo-HSCT后2年DFS（定义为从移植日至疾病复发、死亡或最后一次随访的时间）；-次要终点：①2年总生存期（OS）；②急性GVHD（aGVHD）发生率（II-IV级）；③慢性GVHD（cGVHD）发生率（中重度）；④移植后1年内感染发生率（细菌/真菌/病毒）。5.统计分析方法：-基线特征比较：计量资料采用t检验或Mann-WhitneyU检验（非正态分布）；计数资料采用χ²检验或Fisher精确检验。-DFS分析：①单因素分析：采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank检验比较铁过载组与非铁过载组DFS差异；②多因素分析：Cox比例风险模型（纳入混杂变量），计算HR（风险比）及95%CI，确定铁过载是否为DFS的独立危险因素。-次要终点分析：①aGVHD/cGVHD发生率：采用累积发生率（competingrisk）分析，竞争事件为死亡；②感染发生率：单因素用χ²检验，多因素用logistic回归模型。-亚组分析：按预处理方案（MAC/RIC）、原发病类型（髓系/淋系）分层，探讨铁过载影响的异质性。问题5：门诊接诊一位45岁女性患者，诊断为“多发性骨髓瘤（MM）IgG-κ型，DS分期Ⅲ期B，R-ISS分期Ⅱ期”，已完成4疗程VRD方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松），复查骨髓浆细胞2%（CR），血清游离轻链（sFLC）κ/λ比值1.2（正常），PET-CT未见髓外病灶。患者咨询：“我现在达到完全缓解，是否需要继续治疗？如果需要，选择哪种方案？”请模拟医患沟通场景，给出专业且易懂的回答。答案：医生：王女士，您目前的治疗效果非常好，骨髓里的浆细胞已经降到2%，血清单克隆蛋白也测不到了，游离轻链比值也恢复正常，这属于完全缓解（CR），说明前期的VRD方案对您很有效。不过，多发性骨髓瘤是一种慢性病，即使达到CR，体内可能仍有少量“休眠”的骨髓瘤细胞，如果不继续控制，这些细胞可能会重新活跃，导致复发。所以，维持治疗是很重要的。患者：那维持治疗需要做多久？用什么药？医生：维持治疗的目的是尽可能延长缓解时间，降低复发风险。根据最新的国际指南（如2024年IMWG共识），对于您这种年轻（45岁）、缓解深度好（CR）的患者，推荐长期维持治疗（至少2-3年，甚至持续至疾病进展）。关于药物选择，目前常用的维持方案有三种：1.来那度胺单药：这是最常用的方案，每天口服10-15mg（根据您的肾功能调整剂量），副作用主要是血液学毒性（白细胞、血小板减少）和血栓风险（但您没有高危因素，发生概率较低）。研究显