急性心力衰竭急诊管理指南总结2026

急性心力衰竭急诊管理指南总结2026一、指南背景与概述心力衰竭定义与现状心力衰竭是心脏结构和/或功能异常致心室充盈和/或射血能力受损的临床综合征，我国≥35岁人群心衰患病率为1.3%急性心力衰竭（AHF）是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，伴有血浆利钠肽水平升高，包括新发AHF和急性失代偿心力衰竭（ADHF），ADHF多见。指南制定由多个医学组织相关专家成立指导组、撰写组、审定组制定，沿用欧洲心脏协会政策标示推荐类别与证据水平二、病因和诱因病因包括心肌损害、心瓣膜病变、容量或阻力负荷过重、机械性梗阻等。新发急性左心衰竭常见病因有急性心肌缺血等致心肌损伤、急性心瓣膜功能不全和急性心包压塞等。诱因ADHF多由感染、心律失常、未控制的高血压、药物调整不当、输液过多过快等诱因所致。病因与诱因临床管理意义同等重要。三、临床表现、初始评估和紧急处理临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。不同部位淤血和低灌注有相应症状和体征，如肺淤血有端坐呼吸等，体循环淤血有颈静脉充盈等，低心排血量有低血压等。心源性休克和呼吸衰竭也有各自诊断标准。初始评估与紧急处理院前和急诊首次医疗接触时首要措施是紧急评估循环、呼吸和意识状态并给予支持治疗。院前包括完善检查、氧疗、建立静脉通路、转诊等。急诊在病情稳定同时要识别病因和可逆因素并处理。四、诊断与进一步综合评估诊断要素包括AHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高。检查方法及意义利钠肽：血浆B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）是诊断AHF的良好生物学标记物，有诊断界值，还可评估病情和预后，其检测受多种因素影响，需综合判断。心肌肌钙蛋白I/T：对AMI诊断有意义，也提示心肌损伤，与心功能恶化相关，高敏肌钙蛋白对不良预后评估有价值。其他：如可溶性生长刺激表达基因2蛋白等对诊断和预后评估有一定价值。病史与临床表现：结合病史和症状体征可辅助诊断，如夜间阵发性呼吸困难等提示急性心源性肺水肿，奔马律是心衰特异体征。心脏生物学标记物检查心电图：极少完全正常，对呼吸困难快速诊断有帮助，可协助确定病因和诱因，还能提供预后信息。胸部X线：虽部分患者可正常，但对诊断仍重要，典型表现为肺静脉淤血等，还可鉴别其他疾病，必要时可行肺部CT扫描。超声心动图与肺部超声：超声心动图可评价心脏形态等，对首发AHF和心脏功能不明患者应早期检查，对血流动力学不稳定患者应紧急检查。肺部超声可鉴别呼吸困难原因，诊断肺水肿更敏感。动脉血气分析：对诊断AHF并发的呼吸衰竭有重要价值，提供酸碱平衡失调信息，是判断病情和指导治疗的必要检查。其他辅助检验和检查：包括全血细胞计数等实验室指标，D-二聚体对肺血栓栓塞有诊断价值，怀疑感染需完善降钙素原检测，还应根据情况检查甲状腺功能、冠状动脉CT成像或造影等。部分患者应监测血肌酐等，胱抑素C和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白是早期肾损害标记物，肝功能受损提示预后不良。五、临床分型与分级根据临床表现分型根据肺/体循环淤血和组织器官低灌注分为四型，以暖而湿型最常见，此分型与血流动力学分类对应，可用于病情评估、治疗指导和预后判断。根据收缩压分型分为收缩压正常、升高和降低三种情况，收缩压降低者应避免使用血管扩张剂且预后不良。根据左心室射血分数分型分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）以及射血分数改善的心衰（HFimpEF），不同类型有不同治疗和预后特点。Killip分级用于AMI出现AHF的患者，与近期病死率相关。六、监测与持续评估监测内容包括症状和体征、心率和心律、呼吸频率、血压和SpO₂等，严格控制出入液量，动态监测肾功能、血乳酸和电解质，反复评估淤血证据与容量状态。监测方法无创性血流动力学监测方法包括生物阻抗法等，有创性监测包括中心静脉压、肺动脉导管等。中心静脉压受多种因素影响，目前可不作为常规监测，肺动脉导管等适用于特定危重患者。七、治疗治疗目标与原则早期以稳定血流动力学、纠正低氧等为主，后续要明确病因和诱因、控制症状等，治疗原则为减轻心脏前后负荷等。一般处理：包括无创性多功能心电监测、建立静脉通路等，患者取舒适体位，如急性肺水肿患者取端坐位，组织器官低灌注患者取平卧位或休克卧位。氧疗与呼吸支持适用于呼吸困难伴低氧血症患者，常规氧疗方法包括鼻导管吸氧和面罩吸氧，效果不满意时应尽早使用无创正压通气（NIPPV），有二氧化碳潴留者可选用双水平气道正压（BiPAP）模式。不能耐受NIPPV的患者可应用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），病情恶化应气管插管行有创机械通气。心源性休克的救治并发心源性休克的情况：此类患者虽少但病死率高，病因包括AMI、重症心肌炎等，应尽早行超声心动图检查确定病因。冠状动脉再灌注治疗：AMI并发心源性休克患者推荐早期介入治疗策略，如2h内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），必要时可考虑静脉溶栓治疗或冠状动脉旁路移植术（CABG）。扩容管理：应严格掌握补液量及速度，可在血流动力学监测指导下进行，可先给予少量生理盐水或平衡盐溶液观察病情，或进行容量负荷试验等。正性肌力药与血管收缩药：除外低血容量的心源性休克，可静脉应用正性肌力药，应用后仍存在低血压可给予血管收缩药，首选去甲肾上腺素，多巴胺可用于特定患者。机械循环支持装置：可改善心脏功能，包括主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）等，IABP对部分患者无生存获益，近年来ECMO渐成为一线治疗，可与IABP联合应用，还有其他一些装置也有应用报告但需进一步研究。识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因早期识别并处理病因或诱因可避免心功能恶化，如AMI合并AHF应再灌注治疗，高血压急症所致应控制血压，心律失常所致应纠正心律失常，急性心脏机械并发症所致应给予机械循环支持，急性肺血栓栓塞合并应溶栓等治疗，急性严重感染应抗感染，心包压塞应排出心包积液。药物治疗利尿剂：是治疗心衰的重要基石，有容量超负荷证据的AHF患者应初始采用静脉利尿剂，但有低灌注表现者应避免应用，袢利尿剂是一线药物，剂量应个体化，还应注意监测血电解质和肾功能，血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的患者。血管扩张剂：可降低静脉张力和动脉张力，对伴有高血压的AHF治疗有效，不同收缩压患者使用有不同要求，常用药物包括硝酸酯类、硝普钠、α-受体阻滞剂、重组人脑利钠肽等，使用时应监测血压并避免过度降压。正性肌力药：适用于LVEF降低与低心排血量且存在低血压等组织灌注不足或在氧疗等治疗后仍有肺水肿的AHF患者，包括儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂和洋地黄类药，使用时需监测血压、心律（率）。抗凝治疗：心衰患者存在血液高凝状态，易形成血栓，伴发房颤且CHA2DS2-VASc评分符合条件的患者应接受抗凝治疗，多数HFrEF患者合并冠状动脉疾病时抗凝治疗尚存争议。其他药物治疗阿片类药物：吗啡不推荐常规使用，但对烦躁不安且除外特定情况的患者可小剂量使用。β-受体阻滞剂：在特定情况下可谨慎静脉使用，对控制房颤心室率有作用，还可降低合并房颤的心衰患者病死率，部分患者使用有注意事项。血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：新发心衰或ADHF住院患者可考虑起始使用。伊伐布雷定：适用于特定患者，可减慢心率，与β-受体阻滞剂合用可有效控制心率。茶碱类药物：适用于伴有支气管痉挛的AHF患者，但因增加心肌耗氧量，ACS患者不宜使用，不能常规使用。超滤与肾脏替代治疗超滤可清除血浆水分，对减轻容量负荷有效，但不建议代替袢利尿剂作为一线治疗，而是用于难治性淤血等患者，若合并AKI等情况需要使用肾脏替代治疗。八、药物转换、出院管理药物治疗的转换AHF患者血流动力学稳定后应及时将注射药物转换为口服药物，HFrEF患者推荐血管紧张素转化酶抑制剂/ARNI、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂的三联治疗，还可使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，HFpEF患者可接受相应治疗减轻淤血症状。出院标准与随访符合血流动力学稳定、容量恰当等标准可考虑出院，并制定个体化健康宣教和自我管理方案，出院后1周内早期随访可降低30d再住院风险，部分终末期或进展期心衰患者可尝试间歇性静脉输注正性肌力药。九、急性右心衰竭病因与临床表现常见于急性压力和/或容量负荷过重、右心心肌缺血等原因，以低心排血量、组织器官低灌注和体循环淤血为特征，还可能有对氧依赖、脱机失败等表现。诊断与评估:诊断应至少具备与右心衰竭一致的症状与体征以及右心结构和/或功能异常或心内压增加的客观依据，超声心动图诊断意义重要，还应监测基本生命体征等实验室参数，需全面认知CVP监测的意义和局限性。急诊管理针对病因治疗是重要环节，若有静脉淤血，利尿剂是一线选择，正性肌力药和/或去甲肾上腺素用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者，容量评估与管理是重要部分。十、老年AHF发病情况与临床表现“老龄化”是心衰发病率增加的主要原因之一，老年AHF患者早期最突出表现是呼吸困难与疲乏无力，部分患者有不典型表现，且多为女性，更多是LVEF保留的心衰。诊断与评估应特别注意多病共存、多药合用以及老年综合征如衰弱等因素的影响，NT-proBNP诊断界值需参考年龄等情况。急诊管理治疗强调个体化，以控制症状和改善生活质量为主要目标，老年患者应用硝酸酯类药应谨慎，使用袢利尿剂方式应考虑调整，应精简用药，全面审视治疗药物，评估并管理老年衰弱患者，高龄患者行有创性诊疗措施需谨慎。预后老年AHF患者死亡风险和30d再住院风险高于非老年患者，有多个预测住院病死率的独立危险因素。十一、妊娠与围生期AHF发病情况与临床表现妊娠合并心血管疾病发生率为1%-4%，病死率约为5%，围生期心衰发展迅速，早期表现易与正常妊娠反应混淆。诊断与评估心脏超声是确诊手段，应在入院后24-48h内完成，还应注意妊娠期生理变化对检查结果的影响，同时需行胎心监护。急诊管理应建立多学科团队协同诊治，避免使用致畸等不良作用的药物，有淤血表现应尽早使用利尿剂并监测胎儿，血管扩张剂可选择硝酸酯类+肼苯哒嗪，心律失常患者谨慎应用β-