护理站规章制度

护理站规章制度第一章总则1.1目的本制度以《护士条例》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《消毒管理办法》《生物安全法》《个人信息保护法》为顶层依据，结合××市××医院护理部2020—2023年质量回顾数据，明确护理站人、机、料、法、环五大要素的运行底线与持续改进路径，实现“零差错、零感染、零投诉、零跌倒”的四年质量目标。1.2适用范围覆盖医院所有临床护理单元（含门急诊、病区、ICU、手术室、导管室、血透中心、日间化疗、互联网+护理门诊），以及外包保洁、陪检、运送、护工、实习进修人员。1.3名词定义护理站：指护士执行医嘱、文书、交接、会诊、抢救、质控、耗材二级库、患者教育、家属沟通等核心工作的物理与信息系统集合。关键节点：指医嘱审核、药品配伍、输血、化疗、高警讯药品、手术安全核查、危急值报告、跌倒/压疮评估、VTE预防、出院带药、病历归档等14个环节。第二章组织与职责2.1三级责任架构护理部→科护士长→护理站护士长，实行“一票否决”质量问责。护理部每月质量例会通报护理站KPI，连续两次排名末位启动“黄线预警”，三次启动“红线撤换”。2.2岗位清单A护士长：行政、质量、教学、科研、运营五线并重，每日07:30—08:00现场查房，抽查夜班记录≥5份。B质控护士：经省级质控师资认证，每日14:00—15:00运用PDA扫码完成14项关键节点核查，缺陷即时推送责任人。C药疗护士：持有“静脉用药调配合格证”，负责高警讯药品双人双锁、色标管理、残余液追溯。D院感护士：经CDC专项培训，每周二四六08:30使用ATP生物荧光仪对治疗室、治疗车、键盘、电话进行表面监测，RLU≥300立即启动清洁—复测—记录闭环。E信息护士：通过HIMSS认证，负责护理文书模板维护、权限分级、闭环整改。2.3权限矩阵|角色|医嘱审核|药品借调|病历修改|系统配置|耗材退货|||||||||护士长|√|√|√|√|√||质控护士|√|×|√|×|×||药疗护士|√|√|×|×|×|第三章人员管理3.1排班原则采用“4—2—1”模式：4天白班、2天夜班、1天休息，连续夜班不得超过2天；夜班护士与白日护士比例≥1:3；ICU、NICU、CCU单独排班，护患比≤1:2。3.2资质准入新入职护士须完成《岗前清单》72项操作考核，其中单人心肺复苏、电除颤、动脉血气采集、PICC维护、胰岛素泵报警处理5项必须100分方可上岗。3.3继续教育每年国家级继续教育学分≥10分；院级分层培训≥24学时；每季度操作抽考≥3项，不合格者脱产复训48小时，费用自理。3.4绩效考核采用“RBRVS+质量系数”模型，50%工作量、30%质量、10%患者满意度、10%教学科研。质量系数范围0.6—1.4，出现一级不良事件当月系数归零。第四章环境与布局4.1三区两通道清洁区：办公、文书、休息、耗材二级库；潜在污染区：治疗准备、处置、污洗；污染区：医疗废物暂存。两通道：医护通道、患者通道，物理隔断，门禁权限分级。4.25S定置所有物品贴有二维码，扫码可见名称、数量、效期、责任人；治疗车定位地标采用3M防滑贴，角度偏差≤2cm；每月第一个工作日拍照比对，偏差>2cm扣罚责任人200元。4.3环境消毒每日07:00、14:00、20:00三时段使用500mg/L含氯消毒剂湿拭物表；多重耐药患者使用1000mg/L含氯消毒剂，终末消毒采用过氧化氢雾化，Log6杀灭率≥99.9999%。第五章设备与耗材5.1设备清单输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、便携式彩超、无创呼吸机、心电图机、血糖仪、PDA、移动护理车、冷链冰箱、负压吸引器、急救气道车，共计13类47台，全部纳入医院资产管理系统，实行“一机一码一档”。5.2三级保养一级：每班护士用75%酒精纱布擦拭，并扫码记录；二级：设备科每周巡检，更换蓄电池、探头、袖带；三级：厂家每年计量、校准、升级固件，出具合格报告后方可续用。5.3高值耗材追溯介入、植入、人工晶体、心脏起搏器、吻合器、超声刀头，采用“UDI+RFID”双标签，扫码即关联患者ID、手术ID、收费ID、供应商ID，实现“四码合一”，零库存差。5.4近效期预警系统设定效期≤30天黄色预警，≤7天红色预警；红色预警物品护士长须在24小时内完成调拨或退货，逾期系统自动锁定，禁止计费。第六章药品管理6.1高警讯药品目录胰岛素、肝素、华法林、氯化钾、浓氯化钠、硫酸镁、氨茶碱、地高辛、阿片类、化疗药、抗凝药、高浓度电解质，共12类56个品规，专柜加锁，红底白字警示。6.2双人核对流程开医嘱→药疗护士打印标签→双人核对姓名、住院号、药名、剂量、浓度、途径、时间→扫码出柜→配置→残余液拍照上传→第二人复签→执行→扫描腕带→回写结果。6.3冷链管理冷链药品目录142种，冷链箱使用validated温度记录仪，报警阈值2—8℃；断电后维持温度≤8℃时长≥4小时；超出范围立即启动“冷链偏差SOP”：隔离→评估→报药学部→报医务科→患者告知→记录。6.4抢救车封存抢救车使用一次性塑料锁扣，编号与封存清单一致；每班交接锁扣完整性，破损即视为失效，须立即清点、补充、重新封存；封存周期≤30天。第七章护理文书与信息化7.1文书种类体温单、医嘱单、护理记录、入院评估、跌倒/压疮/VTE/疼痛/营养评估、手术安全核查、输血核对、出院指导、随访记录，共10类。7.2完成时限入院评估≤4小时，手术安全核查≤术前30分钟，术后首次记录≤返回病室30分钟，危急值记录≤接到报告30分钟，出院小结≤出院后24小时。7.3闭环管理所有评估异常分值自动触发“护理干预建议”，责任人须在2小时内勾选干预措施并签名；未处理则系统每30分钟弹窗提醒，直至完成。7.4病历归档采用“三日归档制”，出院后72小时内完成病历质控、编码、签名、装订、扫描、上架；逾期每份扣罚科室0.2分质量分。第八章患者安全管理8.1身份识别使用“姓名+住院号+腕带二维码”三重识别；对无法陈述患者使用“住院号+腕带+照片”双码比对；手术、输血、化疗、介入、透析、特殊检查六类操作必须扫码确认。8.2手术安全核查“Timeout”三步：麻醉前、手术开始前、离室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方同时大声口述患者身份、手术部位、术式、耗材、预计出血量；任何一方拒绝签字，手术不得启动。8.3跌倒预防采用“Morse+HumptyDumpty”双量表评估；≥45分挂黄色跌倒标识，床栏拉起、防滑袜、每2小时巡视、夜间地灯、尿壶放置距离≤30cm；发生跌倒30分钟内启动RCA（RootCauseAnalysis），72小时内完成整改报告。8.4压疮管理Braden≤12分使用“六面减压垫”，每班翻身记录使用“钟表法”拍照上传；Ⅲ期及以上压疮须请创面治疗师、营养师、康复师、心理师MDT会诊，24小时内完成。8.5VTE预防Caprini≥3分启用“低分子肝素+间歇充气泵+梯度弹力袜”三联方案；每日10:00系统弹窗提醒复查血小板、D二聚体；出现HIT（肝素诱导血小板减少）立即启动替代抗凝路径。第九章院感与职业防护9.1手卫生采用“WHO五时刻”+“院内七步洗手法”；每床旁挂免洗手消，用量≥20ml/床/日；科内设“暗检”人员，每周随机跟随操作30分钟，依从性<90%即扣罚当事人500元。9.2针刺伤应急预案“一挤二冲三消毒四报告五用药”：立即由近心端向远心端挤压→流动水冲洗5分钟→75%酒精或碘伏消毒→24小时内登录“职业暴露系统”→药学部评估后2小时内启动阻断用药；随访1、3、6个月检测HIV、HBV、HCV。9.3多重耐药菌管理发现CRAB、CRE、MRSA、VRE2小时内上报院感科，启动“橙区隔离”：专用治疗车、专用血压计、专用听诊器、专用抹布、专用垃圾袋；解除隔离须连续3次培养阴性，间隔>24小时。第十章急救与应急预案10.1急救分级一级：心跳呼吸骤停、严重气道梗阻、过敏性休克、大出血；二级：急性冠脉综合征、脑卒中、严重创伤、癫痫持续状态；三级：低血糖、高血压危象、急性心律失常。10.2呼叫代码院内统一“222”急救电话；拨打后10秒内中控室应答，2分钟内急救团队到达，3分钟内除颤仪到位；每延迟30秒扣罚中控室200元。10.3急救车标配药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、多巴胺、硝酸甘油、呋塞米、甲强龙、纳洛酮、10%葡萄糖酸钙、50%葡萄糖、碳酸氢钠，共13种；耗材：气管插管套装、喉罩、简易呼吸器、中心静脉包、胸穿包、导尿包、负压吸引器、输液加压袋、保温毯；所有物品效期≥6个月。10.4演练频次全院每季度一次突击演练，护理站每月一次情景模拟；演练成绩<85分须48小时内重新演练，直至达标。第十一章质量持续改进11.1PDCA循环Plan：每月初利用“FOCUSPARETO”找出前20%关键缺陷；Do：建立CQI小组，责任人、完成时限、资源预算；Check：使用控制图、直方图、散点图；Act：标准化成果，纳入SOP，失败则进入下一个循环。11.2不良事件分级一级：死亡或永久性功能丧失；二级：重度损害，住院时间延长≥7天；三级：轻度损害，额外处理；四级：接近失误，无损害。所有事件24小时内网络直报，一级事件1小时内电话上报分管院长。11.3质量指标共设置核心指标18项：给药错误率≤0.01%，跌倒发生率≤0.03%，院内压疮新发率≤0.02%，VTE发生率≤0.05%，针刺伤发生率≤0.1%，手卫生依从性≥95%，患者满意度≥95%，抢救成功率≥92%，病历三日归档率≥98%，高警讯药品差错率≤0.005%。第十二章教学与科研12.1分层教学N0级：岗前72项操作；N1级：专科常见疾病护理路径；N2级：重症急救情景模拟；N3级：护理查房+个案管理；N4级：循证护理+SCI论文写作。12.2专科护士认证每年选派≥10%护士参加省级以上专科培训，目标2025年拥有ICW（国际伤口治疗师）5名、CRNI（静疗专科）6名、CERP（急诊专科）4名、CNRN（神经专科）3名。12.3科研激励设立“护理科研基金”50万元/年，立项课题匹配经费1:1；SCI论文IF≥3.0奖励3万元；授权发明专利奖励5万元；科研护士享有每月1天科研假。第十三章运营与成本控制13.1耗材占比护理站可控耗材占医疗收入比≤8.5%；每月由财务科、护理部、审计科三方联合盘点，超标部分按50%扣减科室绩效。13.2人力成本护理人力成本占科室成本≤35%；采用“护理工作量测量仪”自动采集护理项目，结合RBRVS系数，动态调整排班。13.3节能降耗治疗室、处置室、值班室空调温度设置标准：夏季26℃、冬季20℃；每日06:00—07:00、13:00—14:00、23:00—24:00由中央控制室远程关闭无人区域照明，节省电费约12万元/年。第十四章患者体验与满意度14.1入院“六个一”一声问候、一张笑脸、一次自我介绍、一张宣教折页、一次环境介绍、一次需求评估；质控护士现场跟随打分，<90分即重新接待。14.2出院“三个一”一份用药指导、一张复诊二维码、一次电话随访；随访由N3级以上护士执行，48小时内完成，随访率≥98%。14.3投诉闭环投诉受理→48小时内科室回复→7天内护理部回访→30天内整改报告上传官网；重复投诉>2次启动“服务红线”，护士长降级处理。第十五章外包与协同15.1保洁外包公司须通过ISO9001、14001、45001认证；保洁员每日07:00—09:00、14:00—16:00、20:00—22:00三时段使用黑光灯检查血渍、体液渍，发现污渍5分钟内清除。15.2陪检陪检员持“陪检证”上岗，统一着装、统一话术、统一时间窗；CT、MRI、超声、内镜预约等待时间≤30分钟，超时由陪检公司赔付患者50元/次。15.3运送标本运送使用“气动+物流机器人”双轨制；急诊标本≤5分钟，普通标本≤15分钟；超时每单扣罚运送公司100元。第十六章监督、考核与奖惩16.1三级质控护理部月查、科护士长周查、护士长日查；检查表统一使用“护理质量APP”，现场拍照、实时上传、自动生成趋势图。16.2奖惩标准A发现一级不良事件隐瞒不报，责任人解聘，护士长记过；B年度质量得分≥95分，科室奖励10万元，其中60%用于护士绩效；C患者表扬信每封奖励100元，锦旗每面奖励300元；D发表论文、获批专利、获得基金，按医院科研奖励