（2026年）ECMO护理共识与临床应用精要课件

成人体外膜肺氧合循环辅助护理专家共识解读与临床应用（2025版）ECMO护理实践的专业指南目录第一章第二章第三章ECMO技术核心概述ECMO应用前评估要点护理操作标准化流程目录第四章第五章第六章循环辅助护理核心要点并发症防治关键措施多学科协作与案例实践ECMO技术核心概述1.体外生命支持系统ECMO是通过体外循环设备临时替代或辅助心肺功能的技术，将静脉血引出体外经膜肺氧合后回输，为心肺功能恢复争取时间。双系统替代机制同时实现气体交换（替代肺功能）和血液循环动力（替代心功能），通过离心泵驱动血流，膜肺完成氧合与二氧化碳清除。抗凝管理核心全程需肝素抗凝维持ACT在180-220秒，防止体外循环管路血栓形成，同时需监测血小板及凝血功能避免出血并发症。多学科协作体系需要心血管外科、重症医学、超声科、输血科等多学科团队协作完成置管、监测和并发症处理。01020304定义与循环支持原理ECMO技术核心概述V-A/V-ECMO模式差异血流动力学支持差异：绝对适应症包括可逆性心源性休克（如暴发性心肌炎）、肺移植过渡期、ARDS伴顽固性低氧血症（PaO2/FiO2<80mmHg）等危及生命且常规治疗无效的情况。相对适应症涵盖心脏术后低心排、脓毒症相关心肌抑制、高危PCI循环支持等可能通过短期辅助恢复的病例。绝对禁忌症不可逆脑损伤、晚期恶性肿瘤、严重主动脉瓣反流（VA-ECMO时）及不可逆的多器官衰竭。相对禁忌症包括高龄（>75岁）、长期机械通气（>7天）、严重外周血管病变及活动性出血等需个体化评估的情形。适应症与禁忌症分级ECMO应用前评估要点2.需持续评估平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）等指标，MAP低于60mmHg且心脏指数<2L/(m²·min)持续3小时以上提示循环衰竭。循环状态监测通过动脉血气分析监测乳酸水平（>5mmol/L且持续升高）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂），反映组织灌注与氧供需平衡。氧合与代谢评估重点评估肝肾功能（转氨酶、肌酐、尿量<0.5ml/kg·h持续5h）、神经系统（GCS评分）及凝血功能（INR、APTT）。多器官功能筛查床旁超声评估心室收缩功能、瓣膜病变、心内血栓及心包积液，排除主动脉瓣重度反流等禁忌证。超声心动图检查血流动力学与器官功能评估置入时机判断标准经大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素>0.5μg/kg·min）及IABP辅助后仍无法维持循环稳定。常规治疗无效如暴发性心肌炎、急性心肌梗死等具有潜在恢复可能的心脏疾病。可逆性病因存在满足乳酸>5mmol/L、尿量<0.5ml/kg·h持续5小时、代谢性酸中毒（pH<7.2）等两项以上指标。终末器官损伤阈值包括不可逆脑损伤（如脑疝）、晚期恶性肿瘤、不可修复的多器官功能衰竭及活动性颅内出血。V-AECMO绝对禁忌心搏骤停前意识严重障碍（如GCS≤4分）、不可控创伤性出血、左心室血栓或严重主动脉瓣关闭不全。ECPR特殊禁忌严重外周血管病变影响插管、心肺复苏超60分钟、抗凝禁忌（如HIT）或不可逆性心肺损伤（如终末期肺纤维化）。相对禁忌证识别妊娠合并心源性休克需权衡胎儿安全与母体获益，优先选择可经颈静脉置管方案。孕妇风险评估绝对/相对禁忌证筛查明确解释ECMO作为过渡性支持手段的定位，强调需潜在可逆病因及可能面临的长期预后问题。治疗必要性说明并发症风险告知费用与资源消耗替代方案讨论包括出血（发生率30%-50%）、血栓栓塞、肢体缺血、感染及神经系统后遗症等关键风险。说明日均治疗费用1-2万元、可能需多次手术干预（如远端灌注管置入）及ICU住院周期延长。对比IABP、Impella等辅助装置优缺点，尊重患者预先医疗指示（如DNR意愿）。医患沟通与知情同意护理操作标准化流程3.0102主操作医师负责ECMO插管、管路连接等核心操作，需具备血管介入或心胸外科专业资质，术中实时评估患者血流动力学参数。灌注师/ECMO专员全程监控体外循环参数（转速、流量、跨膜压差等），调整抗凝方案，处理氧合器异常情况，需持有体外循环认证证书。器械护士提前无菌铺设耗材（插管套装、管路固定器等），术中传递专用器械（超声引导套件、扩张导丝等），记录耗材批号及使用时间。监护护士持续监测生命体征（有创血压、中心静脉压、SvO2等），执行镇静镇痛评分（RASS/SAS量表），管理血管活性药物输注速率。感染控制专员监督无菌操作规范执行（最大无菌屏障铺设），采集管路接口微生物标本，监测CRBSI发生率并反馈改进措施。030405人员分工与岗位职责核心设备包括离心泵主机（需备用电池）、氧合器（建议预充2种型号）、变温水箱（校准至37±0.5℃）、连续血气监测模块（每4小时质控）。血管通路组件含不同规格的静脉-动脉插管（15-23Fr）、导丝（0.035英寸超滑导丝）、扩张器组（阶梯式递增型号）、缝合固定装置（带涤纶套）。应急药品肝素化生理盐水（5000U/L）、鱼精蛋白（1:1拮抗配比）、4%碳酸氢钠（纠正酸中毒）、人血白蛋白（维持胶体渗透压）。监测耗材一次性传感器（有创血压/中心静脉压模块）、血栓弹力图试剂盒、床旁超声耦合剂（无菌单包装）。01020304设备耗材紧急准备清单空间管理设置独立ECMO治疗单元（≥15m²），划分清洁区（设备存放）、半污染区（耗材准备）、污染区（患者操作），采用单向气流控制。消毒规范使用5000mg/L含氯消毒剂擦拭设备表面（每班次），管路接口用75%乙醇棉片消毒（每次操作前），空气净化系统需达到万级洁净标准。废弃物处理锐器立即投入防穿刺容器，血浆分离器按感染性医疗废物处理（双层黄色袋密封），废弃肝素液需中和后排放。环境感染控制措施循环辅助护理核心要点4.血流动力学动态监测通过肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）和床旁超声实时监测心输出量、外周血管阻力及组织灌注指标，为ECMO流量调整提供数据支持，避免低灌注或过度负荷。精准评估循环状态动态监测可早期识别左心室扩张、肺水肿等VA-ECMO常见并发症，及时干预降低多器官功能障碍风险。预防并发症结合血流动力学参数优化正性肌力药物使用，平衡人工心脏转速与患者自身循环需求。个体化治疗依据抗凝方案标准化采用ACT（活化凝血时间）联合抗Xa因子活性监测，初始肝素剂量为50-100U/kg，维持ACT在180-220秒或APTT60-80秒。出血与血栓处理针对穿刺部位出血采用局部压迫联合鱼精蛋白中和；发现血栓时需评估氧合器功能，必要时更换管路。特殊人群调整肝功能不全患者优先使用低分子肝素，CRRT联合时需增加抗凝监测频率至每4小时1次。抗凝管理与凝血监测氧合器功能维护策略每2小时记录跨膜压差（TMP）及氧合器前后血气值，TMP＞15mmHg或PaO2下降＞20%提示膜肺功能恶化。采用超声检测氧合器纤维丝震动情况，发现血栓形成或血浆渗漏时启动应急预案。性能监测与预警维持血流量＞2.5L/min以减少血液淤滞，避免FiO2设置过高（建议＜60%）延缓膜肺血浆渗漏。每日检查氧合器外观及接口密封性，联合CRRT时优先选择集成式管路降低凝血风险。预防性维护措施并发症防治关键措施5.要点三抗凝监测与调整持续监测活化凝血时间（ACT）维持在180-220秒，定期检测血小板计数、D-二聚体和纤维蛋白原水平。肝素为常用抗凝剂，出血风险高时可联用阿加曲班，严重出血需暂停抗凝并应用氨甲环酸注射液止血。要点一要点二穿刺部位管理插管部位每日检查有无渗血或血肿，使用加压包扎固定导管，避免牵拉。发现活动性出血时需局部压迫并评估凝血状态，必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆。血栓风险评估每4-6小时检查ECMO管路有无血栓形成（如管路内深暗色固定斑块），血栓＞5mm或持续扩大需更换整套管路。同时监测患者神经系统症状，警惕脑栓塞发生。要点三出血与血栓预防方案无菌操作强化：ECMO置管、管路预充及切口换药需严格无菌操作，使用含碘伏或氯己定消毒剂。导管穿刺处每日更换透明敷料，渗血或污染时立即更换。病房环境每日紫外线消毒，限制非必要人员进出。感染指标监测：动态监测白细胞计数、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP），发热时立即采集血培养及导管尖端培养。经验性抗生素选择需覆盖革兰阳性菌（如万古霉素）和阴性菌（如美罗培南），根据药敏结果调整。管路管理：避免频繁断开ECMO回路，输液端口使用前酒精消毒。发现管路污染或疑似导管相关血流感染时，需评估是否更换导管。肺部感染预防：机械通气时抬高床头30°，定期口腔护理，使用声门下吸引装置减少误吸风险。痰液性状改变时及时送检病原学检查。感染控制操作规范循环监测每小时评估穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮温、颜色及感觉，双侧腿围差异＞2cm提示缺血可能。使用多普勒超声定期检查血流信号，发现异常及时通知医生。体位与保暖保持肢体中立位，避免导管受压或扭曲。室温维持在24-26℃，肢体低温时使用保暖毯，禁止局部热敷以防烫伤。早期干预措施出现肢体苍白、疼痛或运动障碍时，立即降低ECMO流量或调整插管位置。必要时行筋膜切开术减压，或放置远端灌注导管改善血供。010203下肢缺血预防技术多学科协作与案例实践6.MDT团队协作模式团队构成与职责：MDT团队需包含重症医学科医师、麻醉科医师、ECMO专科护士、呼吸治疗师、影像科医师及康复治疗师，各成员需明确分工，如重症医师负责整体治疗决策，麻醉医师主导置管操作，专科护士执行精细化护理。标准化流程建立：制定从ECMO启动指征评估到撤机管理的全流程协作规范，包括每日多学科联合查房、实时数据共享平台使用及应急预案演练，确保救治效率与安全性。动态评估机制：通过多学科会诊（MDT）对患者进行阶段性评估，重点监测血流动力学、氧合指数、抗凝效果及器官功能，及时调整治疗方案。重症肺炎合并ARDS救治以高毒力肺炎克雷伯菌感染案例为例，详细解析VV-ECMO支持下联合俯卧位通气、精准抗感染策略的实施过程，强调病原学快速检测与抗生素降阶梯治疗的关键作用。多器官功能衰竭综合管理通过耐药结核合并肝脓肿案例，阐述ECMO运行期间CRRT串联、营养支持及感染控制的跨学科协作要点，突出肝肾功能保护策略。ECMO转运实践总结一例院际ECMO转运案例，涵盖转运前风险评估、途中生命支持系统稳定性维护及接收医院无缝衔接的标准化操作流程。心源性休克ECMO辅助分析一例急性心肌梗死合并心源性休克患者VA-ECMO应用，重点展示循环支持与冠状动脉介入治疗（PCI）的时序配合，以及左室减压技术的