医院保洁医院感染管理制度

医院保洁医院感染管理制度第一章总则1.1目的本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》《WS/T5122016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《WS/T3672012医疗机构消毒技术规范》为直接上位法，通过锁定“保洁行为”这一医院感染链最易被忽视的环节，将保洁人员、保洁工具、保洁流程、保洁评价全部纳入院感防控闭环，实现“环境表面菌落总数≤5CFU/cm²、多重耐药菌检出率年递减≥15%、保洁相关院感暴发事件零发生”三大量化目标。1.2适用范围覆盖医院范围内所有保洁活动：①医疗区（门急诊、病区、ICU、手术室、产房、内镜中心、导管室、新生儿室）；②医技区（检验、病理、消毒供应中心、药房、放射科）；③后勤区（食堂、洗衣房、医疗废物暂存站、污水处理站、行政办公）；④临时活动（突发公共卫生事件、群体伤应急、灾后恢复）。1.3管理原则“谁主管谁负责、谁操作谁担责、谁污染谁处置、谁验收谁签字”；“清洁单元化、工具颜色化、流程表单化、评价数据化”；“日清日结、班班交接、事事留痕、环环追溯”。第二章组织与职责2.1三级责任网格①医院感染管理委员会：院长任主任委员，每季度听取保洁院感专项汇报，对重大事件一票否决。②医院感染管理科（院感科）：设专职“环境保洁督导员”2名，负责制度修订、培训考核、飞行检查、数据发布。③保洁部（外包公司）：设“项目院感联络员”1名、区域督导员8名、班组长24名，与院感科合署办公，接受双线考核。2.2岗位职责清单A.院感科环境督导员—每月对高频接触表面进行ATP生物荧光抽检≥200点，合格率≥95%，不合格立即启动“返工—复测—约谈—扣款”四联单。—每季度组织一次“盲测”——用无色荧光标记脂在30个点位标记，次日检查清除率，清除率<90%视为批量缺陷。B.保洁部项目联络员—建立“一人一档”健康监护：乙肝表面抗体、新冠疫苗、流感疫苗、结核菌素试验结果全部扫码可查；缺一项禁止上岗。—每日07:00前在“医院保洁院感微信群”推送当日“重点消毒清单”，含床号、耐药菌名称、消毒浓度、特殊注意事项。C.病区护士长—对保洁质量有“否决权”：发现血迹>5cm²未处置、多重耐药菌病房抹布复用等6类红线行为，可立即叫停并拍照上传“院感不良事件直报系统”。D.污物电梯专职司机—持证《医疗废物转运证》，穿专用“橘红色”隔离衣，路线固定：污物电梯→医疗废物暂存站→专用出口，全程GPS轨迹留存≥3年。第三章人员准入与培训3.1准入门槛①年龄18–55周岁，无化脓性皮肤病、活动性肺结核、甲肝戊肝、诺如感染史；②初中及以上学历，能正确书写26个英文字母及0–9数字（用于消毒剂配比识别）；③通过“院感入职测评”80分以上（满分100），含七步洗手法、含氯消毒剂配置、锐器盒封口、呕吐物处置4项实操。3.2三级培训体系A.岗前集训（16学时）—理论：清洁单元、颜色编码、血溅处置、医疗废物分类、职业暴露“一挤二冲三消毒四报告”。—实操：配1000mg/L含氯消毒液5L，误差±5%内；床单位终末消毒15min完成，顺序不得颠倒。B.在岗轮训（每月2学时）—“30min微课堂”：利用晨会，播放上周院感科拍摄的“错误示范”短视频，现场纠错。—“交叉跟岗”：ICU保洁员与门诊保洁员互换1天，体验不同风险等级，消除“经验盲区”。C.年度复训（8学时）—引入VR体感：佩戴VR眼镜在虚拟手术室完成“血液喷溅+针头刺伤”双场景应急演练，系统打分≥90分方可通过。3.3培训档案使用“蓝墨云班课”APP，培训签到、随堂测试、实操视频、考核成绩全部云端加密，保存≥5年；任何人不得手工补录。第四章清洁单元与颜色编码4.1清洁单元划分以“患者1m延长线”为半径，含床栏、监护仪按钮、输液泵、呼叫器、床旁桌、床尾椅，统称“红色单元”；病房内其他表面为“蓝色单元”；病房外走廊、护士站为“绿色单元”；公共卫生间、污物间为“黄色单元”。4.2工具颜色编码—红色：红色抹布、红色地巾、红色水桶，仅限红色单元；—蓝色：蓝色抹布、蓝色地巾，仅限蓝色单元；—绿色：绿色拖把、绿色水桶，仅限绿色区域；—黄色：黄色抹布、黄色长柄刷、黄色高浓度消毒液桶，仅限卫生间/污物间；—紫色：紫色超细纤维布，专用于NICU、手术室，一次性使用。4.3工具“身份证”每块抹布植入RFID芯片，芯片号与颜色、使用区域、清洗次数绑定；芯片记录达50次或出现破损即报废，系统自动预警。第五章日常清洁消毒标准作业程序（SOP）5.1病区日保洁（6:30–8:30；14:00–15:00；19:00–20:00三时段）A.清晨流程（6:30–8:30）①个人防护：N95、圆帽、护目镜、防水隔离衣、双层手套、鞋套；②配置消毒液：含氯消毒片1g/片，1片兑1L自来水，浓度1000mg/L，用“氯试纸”确认，记录于《消毒液配置登记表》；③高频接触表面：遵循“从上到下、从洁到污、S形擦拭”，每擦拭1m²翻面，每房间至少3块红色抹布；④地面：使用红色地巾，采用“Z字倒退法”，地巾湿度以“不挤出水”为度；⑤空气：不采用喷洒消毒，以开窗通风为主，冬季≥30min，夏季≥60min。B.午后流程（14:00–15:00）重点消毒多重耐药菌患者床单元：—增加消毒频次至每8h1次；—使用75%酒精对监护仪按钮、输液泵键盘擦拭，避免含氯腐蚀；—操作完毕立即将红色抹布放入“橘黄色”水溶性包装袋，封口后送洗。C.晚间流程（19:00–20:00）—清空垃圾桶，采用“鹅颈结”封口，垃圾袋外表面喷洒1000mg/L含氯消毒液；—使用500mg/L含氯消毒液对卫生间马桶按钮、门把手、水龙头擦拭；—填写《病区日保洁交接单》，护士长签字确认。5.2手术室保洁①术前30min：完成“湿式清扫”，使用紫色超细纤维布+3%过氧化氢，关闭层流后禁止人员进入；②术中污染：立即启动“小范围清除”——由巡回护士用一次性吸附垫覆盖污染区，术后保洁员在15min内完成局部消毒；③术后终末：按照“清洁→消毒→再清洁”三步，使用3%过氧化氢对全室喷雾，作用30min后开启层流自净1h，采样合格后方可接台。5.3ICU床单位终末消毒①患者转出30min内完成；②使用“床单位臭氧消毒机”+含氯5000mg/L抹布联合处置：先手工擦拭，再臭氧密闭30min（浓度≥60ppm）；③床垫、枕芯使用“一次性床垫罩”封扎，送环氧乙烷灭菌；④院感科现场采样：物体表面细菌≤5CFU/cm²，多重耐药菌阴性，方可收治新患者。第六章医疗废物与污水管理6.1分类清单①感染性废物：黄色带盖桶，3/4满时封口；②损伤性废物：黄色锐器盒，2/3满时封口；③病理性废物：黄色病理袋，≤10kg/袋，20℃暂存≤48h；④药物性废物：褐色袋，细胞毒药物使用双层袋；⑤化学性废物：灰色桶，PH≤2或≥12的废液先中和至6–9后方可排放。6.2院内转运路线时间：每日4次（6:00、10:00、14:00、18:00）；路线：污物电梯→地下一层污物通道→医疗废物暂存站；要求：转运箱外表面粘贴“二维码”，扫码记录起始时间、到达时间、重量、交接人；系统超时15min自动报警。6.3暂存站管理—温度0–5℃，紫外线灯每日2次、每次60min；—地面、墙面每日1000mg/L含氯消毒液拖擦2次；—每周一次嗜热脂肪芽孢杆菌（ATCC7953）生物指示剂挑战，杀灭对数值≥4；—交接记录保存≥3年，可随时接受生态环境局飞行检查。6.4污水处置—采用“次氯酸钠消毒+紫外协同”工艺，余氯6–8mg/L，接触时间≥90min；—每日检测总余氯、PH、COD、粪大肠菌群；—粪大肠菌群≤100MPN/L方可排放，数据实时上传市生态环境局平台。第七章多重耐药菌与暴发应急处置7.1预警阈值①同病区3例及以上同源耐药菌（如CRAB、CRE、MRSA）感染；②环境表面检出同源耐药菌；③保洁员手表面检出同源耐药菌。7.2应急启动（2h内完成）A.院感科立即召集“保洁应急小组”：院感科主任、保洁部经理、病区护士长、后勤保障部主任、微生物室主任。B.现场封锁：—关闭该病区出入门禁，只保留1部污物电梯；—在病区入口设置“消毒地垫”——2000mg/L含氯消毒液浸湿，每2h更换。C.强化消毒：—高频接触表面由每日3次提升至每4h1次；—地面消毒由500mg/L提升至2000mg/L；—使用“过氧化氢干雾”对整个病区喷雾，浓度30mL/m³，作用90min；—消毒后由第三方CDC采样，连续3天阴性方可解除封锁。D.溯源与问责：—调取该病区7天内所有保洁员手卫生、工具交叉、医疗废物封口、消毒液浓度记录；—发现违规即启动“保洁质量保证金”扣罚：每例耐药菌感染扣2000元，暴发事件扣20000元并终止合同。第八章质量评价与持续改进8.1评价指标①环境表面ATP检测合格率≥95%；②多重耐药菌环境检出率≤2%；③保洁员手卫生依从性≥90%（暗访100次/月）；④保洁相关院感暴发0起；⑤第三方满意度≥90分（季度问卷200份）。8.2数据看板在后勤楼设置55寸LED实时屏，滚动显示：—今日ATP检测点位、合格率；—本月锐器盒封口不规范次数；—本月多重耐药菌感染例数；—本月扣款金额、返工次数。8.3PDCA循环Plan：每月25日前由院感科牵头，根据上月数据制定下月重点改进项目；Do：保洁部48h内提交整改方案，明确责任人、完成时限；Check：院感科每周跟踪，使用“甘特图”可视化；Act：连续3个月达标的项目纳入标准化，未达标项目升级至医院质量与安全委员会，启动“品管圈”再改进。第九章职业暴露与健康管理9.1暴露分级一级：皮肤完整，短时间接触少量血液体液；二级：皮肤破损或黏膜接触；三级：针刺伤且污染源为HBsAg阳性或HIV阳性。9.2处置流程（黄金10min）①一挤：近心端向远心端挤压5秒；②二冲：流动水+肥皂水冲洗5min；③三消毒：75%酒精或0.5%碘伏；④四登录“职业暴露系统”，上传伤口照片；⑤五评估：院感科30min内完成风险评估，必要时启动PEP（HIV暴露后预防）。9.3健康监护—乙肝表面抗体<10mIU/mL者，免费接种1剂20μg乙肝疫苗，1个月后复测；—每年1次胸部DR、结核菌素试验；—建立“心理健康档案”，设置24h心理热线，由EAP供应商提供6次免费心理咨询。第十章外包公司考核与奖惩10.1月度考核（100分制）①质量指标60分：ATP合格率、微生物抽检、返工率；②管理指标20分：培训出席率、工具RFID完整率、职业暴露报告及时率；③满意度10分：病区医护匿名打分；④加分项10分：主动发现院感隐患、提出改进建议被采纳。10.2奖惩规则—≥90分：全额支付服务费，奖励5000元；—80–89分：每低1分扣1000元；—70–79分：限期整改，扣20%服务费；—<70分：启动“退出条款”，扣除全部质量保证金10万元，30天内完成交接。10.3黑名单制度凡因保洁原因导致院感暴发，外包公司及项目经理列入“市医院协会黑名单”，3年内禁止参与任何公立医院投标。第十一章信息化与追溯11.1系统架构采用“1平台3终端”：—PC端：院感科后台，数据大屏；—手机端：保洁员微信小程序“洁迹”，扫码打卡、上传消毒后照片；—平板端：护士长移动验收，电子签名。11.2关键功能①消毒液浓度自动计算：输入片剂数量、水量，自动生成浓度值，避免人工计算错误；②工具追溯：RFID芯片与患者ID绑定，若出现耐药菌感染，可反向查询该患者单元近7天所有保洁工具及操作人；③