（2026年）ECMO相关护理与管理课件

ECMO相关护理与管理守护生命的关键技术与护理实践目录第一章第二章第三章ECMO技术概述ECMO工作原理运行监测与参数调整目录第四章第五章第六章预防机械并发症转运安全管理整体护理管理ECMO技术概述1.定义与核心原理ECMO（体外膜肺氧合）是一种通过体外循环系统临时替代或辅助患者心肺功能的高端生命支持技术，将静脉血引出体外，经人工膜肺氧合后回输体内，维持器官供氧。体外心肺支持核心原理依赖氧合器（人工肺）的中空纤维膜结构，模拟肺泡功能，实现氧气与二氧化碳的高效交换，同时减少血细胞损伤。气体交换机制血泵（人工心脏）通过离心或滚压技术驱动血液流动，形成稳定的体外循环，减轻患者心肺负担。循环动力来源核心组件，采用生物相容性高分子膜（如聚甲基戊烯）制成，通过微孔结构完成气体交换，兼具血浆渗漏防护功能。氧合器分为离心泵（磁悬浮技术减少溶血）和滚压泵（传统驱动方式），前者更适用于长时间支持。血泵系统实时跟踪血氧饱和度、流量、压力及温度，确保循环参数稳定，预防血栓或出血并发症。监测模块医用级材料制成的血管通路，需具备抗凝涂层，连接患者与设备，形成闭合循环回路。管路与插管设备组成静脉-动脉和静脉-静脉两种型式VA-ECMO（静脉-动脉模式）：同时支持心、肺功能，血液从股静脉引出，氧合后泵入股动脉，适用于心源性休克或心脏术后衰竭。VV-ECMO（静脉-静脉模式）：仅支持肺功能，血液从股静脉引出并回输至颈静脉，用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等单纯肺衰竭病例。选择依据：VA模式需评估外周血管条件，避免肢体缺血；VV模式对血流动力学影响较小，但需更高血流量保证氧合效率。ECMO工作原理2.静脉插管选择通常选择股静脉或颈内静脉等大静脉插入导管，导管需具备抗凝涂层以减少血栓形成风险，插管过程需在超声引导下精确定位。依靠离心泵或滚压泵产生的负压将静脉血缓慢引出，流速需根据患者体重和循环状态精确调节（成人通常3-5L/min）。使用肝素等抗凝剂维持ACT在180-220秒，防止体外循环管路凝血，同时需监测血小板计数以防过度出血。引出的血液需经变温器维持35-37℃，避免低温导致心律失常或凝血功能障碍。血液引出机制抗凝管理温度控制引流阶段第二季度第一季度第四季度第三季度膜肺结构气体交换原理气流量调节跨膜压监测氧合器由数万根聚甲基戊烯中空纤维膜组成，总表面积达1.5-2.5㎡，模拟肺泡气体交换功能。氧气通过纤维膜微孔扩散至血液侧与血红蛋白结合，二氧化碳依浓度梯度反向扩散排出，氧合效率可达200-300ml/min。氧浓度通常设置为60-100%，气流量与血流量比例维持在0.5:1至1:1，根据血气分析动态调整。需保持<100mmHg以防血浆渗漏，定期检查氧合器有无血栓形成或纤维蛋白沉积。氧合阶段动力泵类型流量控制动脉回输路径血流动力学监测离心泵通过磁悬浮技术驱动血液，较传统滚压泵减少90%以上的红细胞机械损伤。VA-ECMO需维持心指数>2.2L/min/m²，VV-ECMO则依赖患者自身心脏维持循环，流量设置较低。VA模式经股动脉/颈动脉插管实现逆向灌注，需警惕左心室后负荷增加导致肺水肿。持续监测MAP、CVP、SvO₂等参数，维持MAP>65mmHg，SvO₂>70%提示组织灌注充足。泵血阶段运行监测与参数调整3.血流速率监测根据患者的血流动力学状态和氧合需求进行血流速率的精准调节，确保ECMO支持效果与患者生理需求匹配，避免因流量过高导致血液破坏或流量不足引发低灌注。个体化调整建议将流量报警下限设置在低于目标流量0.5L/min，以便及时发现流量异常，防止因意外脱管或泵故障导致的循环中断。报警设置结合混合静脉血氧饱和度（SvO₂）和动脉血气分析结果，动态评估血流速率是否满足组织氧供需求，尤其在VA-ECMO模式下需关注再循环现象对监测值的影响。动态评估定期对比膜肺前后血氧分压差，若跨膜氧分压差持续增大（>100mmHg）可能提示氧合器功能下降，需考虑更换氧合器。跨膜梯度监测通过动脉血气分析监测PaO₂和PaCO₂水平，调整氧合器的FiO₂（通常初始设为100%后逐步下调），确保氧供充足的同时避免氧中毒风险。氧合器效率优化当患者存在高碳酸血症时，需增加气体流量（而非氧气浓度）以增强CO₂清除能力，维持pH在7.35-7.45的生理范围。二氧化碳清除策略氧气浓度调整指标动态监测每4小时测定ACT（目标180-220秒）或APTT（基线1.5-2.5倍），结合血栓弹力图（TEG）评估凝血状态，避免抗凝不足导致环路血栓或过度抗凝引发出血。环路血栓预防使用强光手电筒每日检查环路有无血栓形成，重点关注氧合器纤维丝沉积及接头处，发现异常及时处理。个体化方案对于高出血风险患者（如术后、创伤），可采用局部枸橼酸抗凝替代全身肝素化；而高凝状态患者（如感染性休克）需适当提高抗凝目标值。抗凝管理预防机械并发症4.核心组件检查重点检查血泵、氧合器和管路系统的运行状态，包括泵头磨损情况、氧合器纤维完整性以及管路是否有裂纹或变形，确保所有部件处于最佳工作状态。电气系统检测定期测试控制台电源稳定性、报警系统灵敏度和传感器校准精度，避免因电气故障导致参数监测失灵或设备突然停机。润滑与机械保养对驱动装置轴承、叶轮等机械部件进行专业润滑维护，减少机械磨损，同时检查冷却系统散热效率，防止设备过热影响性能。定期设备维护抗凝监测调整持续监测ACT（活化凝血时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）等指标，根据检测结果动态调整肝素用量，维持抗凝平衡在治疗窗内（通常ACT180-220秒）。管路表面处理选择肝素涂层管路减少血小板激活，每24小时检查管路内壁有无血栓附着，发现微小血栓立即更换受影响段管路。温度与血液稀释管理维持患者体温36-37℃，必要时采用等渗晶体液进行适度血液稀释，降低血液粘滞度，改善微循环。血流动力学优化保持适当的ECMO流量（通常3-5L/min）和转速，避免血流停滞，定期检查膜肺进出口压力差，压力异常增高可能提示血栓形成。避免血栓形成接口密封性验证每小时检查动静脉插管与ECMO管路的连接处是否牢固，使用Luer锁扣装置加固，并用无菌敷料包裹，防止意外脱开导致大出血。渗漏监测技术应用超声多普勒定期扫描插管部位，检测是否存在皮下血肿或渗漏，同时观察负压吸引瓶内液体量异常增加可能提示内出血。无菌操作规范所有管路连接/断开操作需在严格无菌环境下进行，接触接口前需进行手消毒并佩戴无菌手套，避免医源性感染风险。连接部位检查转运安全管理5.转运前准备全面评估患者病情稳定性，包括心肺功能、凝血状态及器官功能，确认ECMO适应症及转运必要性，排除禁忌症如不可控出血或严重多器官衰竭。患者评估确保便携式ECMO主机、氧合器、管路、备用电源及氧气瓶功能完好，预充管路并排除气泡，检查监测设备（ACT仪、血气分析仪）的准确性。设备检查组建多学科转运团队，包括ECMO专科医生、重症护士、呼吸治疗师及转运专员，明确分工并提前演练应急预案。团队组建01持续监测心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压及ECMO参数（流量、转速、氧合器跨膜压），每15分钟记录一次数据，发现异常立即处理。生命体征监测02维持肝素泵入速度，每1-2小时检测ACT或APTT，根据结果调整剂量，警惕管路血栓或出血倾向（如穿刺点渗血、血红蛋白下降）。抗凝管理03固定管路防止移位或脱出，避免剧烈震动导致溶血，定时检查氧合器有无血浆渗漏或血栓形成，备用电池需保持满电状态。设备稳定性维护04针对常见风险（如管路抖动、心律失常、氧合器故障）制定处理流程，备齐急救药品（血管活性药物、抗心律失常药）及器械（除颤仪、手动摇泵）。应急处理预案转运中监护交接与评估与接收医院详细交接患者病情、ECMO运行参数及途中事件，立即复查血气、凝血功能及影像学，评估器官功能变化。设备消毒与维护拆卸转运ECMO系统后进行彻底消毒，检查部件损耗情况，更换氧合器或管路，补充耗材以备下次使用。并发症筛查重点排查转运后新增并发症（如溶血加重、气胸、颅内出血），监测感染指标（PCT、CRP），必要时调整抗感染方案。010203转运后处理整体护理管理6.团队协作多学科角色分工：ECMO团队需包括重症医学科医生（决策与方案制定）、ECMO专科护士（设备操作与管路管理）、体外循环专家（插管与技术支持）、呼吸治疗师（呼吸参数调整）及心脏超声技师（血流动力学评估），各角色需明确职责边界并实现无缝衔接。标准化沟通机制：建立每日晨会、每小时交接班记录及紧急响应小组（5分钟内到位）的协作流程，通过结构化沟通工具（如SBAR模式）减少信息误差，提升决策效率。模拟训练强化配合：定期开展多学科联合模拟演练，重点训练突发溶血、管路破裂等危急场景的团队响应，通过复盘操作细节（如手摇泵切换速度、抗凝调整时机）提升实战默契度。循环系统监测持续监测平均动脉压（MAP≥60-65mmHg）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂>65%）及乳酸水平，结合床旁超声动态评估心脏功能与组织灌注状态。设备运行参数管理每小时检查ECMO环路完整性（强光手电筒排查血栓）、流量报警阈值（设置低于目标流量0.5L/min）、水箱温度（维持恒温）及气体连接管密闭性，确保系统稳定性。抗凝与出血风险平衡每4小时测定ACT（180-220秒）和APTT（基线1.5-2.5倍），观察穿刺点渗血、黏膜出血及血红蛋白变化，个性化调整抗凝方案。神经功能与镇静深度采用RASS评分（目标-4分）、GCS评分及双频指数监测意识状态，同步评估瞳孔反应与肌力，预防谵妄或脑缺血并发症。01020304患者评估应急预案立即启动备用ECMO管路，同时调整抗凝剂量（如肝素追加5-10IU/kg），优先保障