ICU护士镇静镇痛评估与护理规范

汇报人:XXXX2026.02.10ICU护士镇静镇痛评估与护理规范CONTENTS目录01

概述与临床意义02

疼痛评估体系与实践03

镇静与谵妄评估规范04

治疗目标分层设定CONTENTS目录05

药物选择与护理要点06

实施流程与质量控制07

特殊人群护理策略概述与临床意义01ICU镇痛镇静治疗的核心价值01缓解患者痛苦，提升舒适度ICU患者常因疾病、有创操作及环境刺激经历剧烈疼痛与严重焦虑，镇痛镇静治疗可有效消除或缓解疼痛，维持患者适度镇静状态，显著改善患者的主观舒适度。02保障器官功能，促进治疗配合通过控制疼痛和躁动，降低机体氧耗与应激反应，减少对心血管、呼吸等重要器官的不良影响。同时，良好的镇痛镇静可保障机械通气等治疗措施的顺利实施，协调人机同步，降低气道峰压。03预防并发症，改善临床预后科学的镇痛镇静策略能预防谵妄、深静脉血栓、压疮等并发症的发生。研究显示，每日唤醒试验可缩短机械通气时间2.3天，降低谵妄发生率18%，从而改善患者的整体预后。04践行人文关怀，体现医疗温度在重症救治中，镇痛镇静不仅是医疗技术手段，更是对患者基本权利的尊重与人文关怀的体现，通过减轻患者生理与心理痛苦，帮助其更有尊严地度过疾病危重期。2025版指南更新要点解读评估体系的精细化升级强调镇痛、镇静及谵妄的同步动态评估，新增神经病理性疼痛识别要点，要求结合病史与体格检查判断异常痛觉过敏。治疗目标的个体化分层提出基础目标（消除疼痛、适度镇静、预防谵妄）与进阶目标（人机同步、循环/脑功能保护），明确老年、脓毒症等特殊人群的差异化目标设定。药物选择与联合策略优化限制苯二氮䓬类作为常规镇静首选，推荐“阿片类+非阿片类”多模式镇痛联合右美托咪定/丙泊酚镇静方案，强调肝肾功能不全患者的药物代谢考量。实施流程与安全保障强化规范初始滴定步骤，推广每日唤醒试验（SAT）以缩短机械通气时间2.3天、降低谵妄发生率18%，细化药物转换及长期镇静管理流程。护士在镇痛镇静管理中的角色定位动态评估的执行者护士需每2-4小时进行疼痛评估（NRS/BPS/CPOT），每1-2小时进行镇静评估（RASS/SAS），每日至少2次谵妄评估（CAM-ICU/ICDSC），确保及时发现患者痛苦与状态变化。治疗方案的实施者严格执行镇痛优先原则，精准滴定药物剂量，如阿片类药物负荷量后维持输注，并根据评估结果动态调整，保障治疗效果与安全性。非药物干预的主导者主导环境优化（控制噪音、光照，维持温湿度22-24℃、50%-60%）、早期活动、心理支持及睡眠管理，减少药物使用需求，提升患者舒适度。并发症的监测者密切监测呼吸抑制、循环波动、谵妄等药物不良反应，以及压疮、深静脉血栓等并发症，及时上报并协助处理，确保患者安全。多学科协作的协调者与医生、药师等团队成员沟通患者评估结果与治疗反应，参与制定个体化方案，同时向患者及家属解释治疗计划，提供全程照护与健康指导。疼痛评估体系与实践02主观评估工具：NRS与VAS量表应用

01数字评分法（NRS）：0-10分量化疼痛NRS是0-10分的点状标尺，0分代表无痛，10分代表疼痛难忍，由患者选择数字描述疼痛。适用于意识清醒且能配合的患者，NRS≥4分提示中重度疼痛需干预。

02视觉模拟评分法（VAS）：线性标尺直观表达VAS通常为10厘米直线，一端标记"无痛"，另一端标记"最痛"，患者在直线上标记疼痛程度。能较准确反映疼痛感受，但对认知功能障碍患者适用性有限。

03NRS与VAS临床应用要点两者均为主观评估工具，优先用于可交流患者。评估频率为每2-4小时一次，疼痛相关操作前后需及时复评，目标控制在NRS≤3分以保证患者舒适度。客观评估工具：BPS量表操作规范BPS量表的评估维度与分值范围行为疼痛量表（BPS）从面部表情、上肢运动及机械通气顺应性（或发声）3个维度评估疼痛，每个条目1-4分，总分3-12分，分值越高疼痛程度越重。面部表情评分标准1分：放松、无疼痛相关发声；2分：完全紧张；3分：扭曲；4分：伴随疼痛相关发声（如呻吟、喊叫）。上肢运动评分标准1分：无活动；2分：部分弯曲；3分：手指、上肢完全弯曲；4分：完全回缩或攻击性行为。机械通气顺应性/发声评分标准插管患者：1分完全耐受，2分呛咳但大部分时间耐受，3分对抗呼吸机，4分不能控制通气。非插管患者：1分无发声，2分呻吟≤3次/分钟，3分呻吟＞3次/分钟，4分咆哮或言语抱怨。临床判断标准与评估频率BPS≥6分提示存在中重度疼痛需干预，意识障碍或无法交流患者每4-6小时评估1次，有创操作前后需额外评估。客观评估工具：CPOT量表评分标准

面部表情评估维度0分：未观察到肌肉紧张，表情自然放松；1分：表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩；2分：上述面部变化加上眼睑轻度闭合，呈现脸部扭曲。

身体动作评估维度0分：无体动（不代表无痛）；1分：缓慢、谨慎运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注；2分：拉拽管道，试图坐起，猛烈摆动肢体，不遵从指令或攻击工作人员。

肌肉张力评估维度0分：对被动运动无抵抗，肌肉放松；1分：对被动运动有抵抗，肌肉紧张僵硬；2分：对被动运动剧烈抵抗，无法完成被动活动。

发声/呼吸机顺应性评估维度插管患者：0分完全耐受呼吸机，1分频繁报警但可耐受，2分对抗呼吸机；非插管患者：0分无疼痛相关发声，1分叹息或呻吟，2分喊叫或啜泣。总分0-8分，≥3分提示存在疼痛。神经病理性疼痛的识别与评估要点神经病理性疼痛的临床特征

神经病理性疼痛常表现为异常痛觉过敏，如自发性疼痛、痛觉超敏或感觉异常，需结合患者病史（如带状疱疹病史）与体格检查（如感觉减退区域）综合识别。意识清醒患者的评估工具

对于可交流的神经病理性疼痛患者，首选数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS），NRS≥4分提示中重度疼痛需干预。意识障碍患者的行为评估

无法交流者采用行为疼痛量表（BPS，评估面部表情、上肢运动、呼吸机对抗，总分3-12分，≥6分提示疼痛）或重症疼痛观察工具（CPOT，评估面部表情、身体运动、肌肉紧张度、发声，总分0-8分，≥3分提示疼痛）。评估频率与注意事项

神经病理性疼痛评估需动态进行，建议每2-4小时评估一次，在实施有创操作前后应立即复评，同时需注意与其他类型疼痛（如伤害性疼痛）的鉴别诊断。镇静与谵妄评估规范03RASS评分系统临床操作流程评估前准备评估环境需安静，患者取舒适体位，暂停非必要操作。评估者需熟悉RASS评分分级标准（-5分至+4分），准备好疼痛刺激工具（如指关节摩擦胸骨、压迫甲床）。分级评估步骤1.观察患者自然状态，判断是否清醒平静（0分）；2.轻声呼唤患者姓名，观察反应（-1至+1分）；3.声音刺激无反应时，给予疼痛刺激（如压迫甲床），观察睁眼或体动（-2至-5分）；4.若患者躁动，评估肢体活动程度及是否有攻击行为（+2至+4分）。评分记录与解读评分结果需记录在护理记录单，精确至具体分值（如RASS-1分）。0分提示清醒安静，-2至0分为机械通气患者初始目标镇静深度，≤-3分提示过深镇静，需警惕并发症。动态监测频率常规每4-6小时评估1次；镇静药物调整后30分钟内复评；患者出现躁动、意识变化或接受有创操作后立即评估，确保镇静深度符合个体化目标。SAS评分与RASS评分的临床选择

Richmond躁动-镇静评分（RASS）特点评分范围从-5（昏迷）到+4（有攻击性）共10个等级，0分表示清醒自然状态。能细致评估轻中度镇静，尤其适用于需动态调整镇静深度的患者，如机械通气患者目标镇静深度RASS-2至0分。

Riker镇静躁动评分（SAS）特点从1分（不能唤醒）到7分（危险躁动）共7个等级，均为正值，分值越低镇静越深。临床可操作性强，适用于评估患者意识状态和躁动程度，尤其在躁动患者评估中具有一定价值。

临床选择建议对于需精准控制镇静深度、实施每日唤醒试验的患者，优先选择RASS评分；对于RASS≥-2分且具有谵妄相关危险因素的患者，可联合SAS评分综合评估。两者均需每4-6小时评估一次，确保镇静治疗安全有效。CAM-ICU谵妄评估实施步骤01评估前准备确保患者处于安静环境，暂停非必要声光刺激；评估者需熟悉CAM-ICU量表4项核心特征，准备疼痛刺激工具（如压眶、摩擦胸骨）。02特征1：意识状态急性改变或波动通过GCS评分或RASS动态记录确认，对比24小时内意识状态变化，如从镇静转为躁动或相反，提示存在该特征。03特征2：注意力不集中检测采用数字随机排序法（如让患者按顺序复述“8-6-2”或倒序复述“5-3-1”），错误≥2次或无法完成提示注意力障碍。04特征3：思维紊乱判断观察是否存在幻觉、妄想或不连贯言语，如无目的胡言乱语、答非所问，或对简单指令（如“举手”）出现错误反应。05特征4：意识水平改变评估依据RASS评分判断，若RASS≠0（清醒平静），如嗜睡（-1）、躁动（+2）等，即符合意识水平改变标准。06结果判定与记录同时满足特征1+2，且特征3或4阳性时判定为CAM-ICU阳性（谵妄）；评估后立即记录结果，阳性者启动谵妄干预流程。ICDSC量表在谵妄高危人群中的应用

谵妄高危人群识别ICDSC量表适用于老年（≥65岁）、睡眠剥夺、使用苯二氮䓬类药物、存在代谢紊乱等谵妄高危因素的ICU患者，需重点监测。

ICDSC量表核心评估维度包含意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或迟缓、不恰当言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动共8个评估方面。

ICDSC评分判读标准量表总分0-8分，当ICDSC≥4分时提示谵妄阳性，需及时干预。每日至少进行1-2次评估，意识状态改变时立即复评。

高危人群干预策略对ICDSC阳性患者，优先排查感染、电解质紊乱等可逆因素，避免使用苯二氮䓬类药物，可适当使用右美托咪定或氟哌啶醇，并加强非药物干预如改善睡眠、早期活动。治疗目标分层设定04基础目标：疼痛与镇静控制标准

疼痛控制核心目标消除或缓解疼痛，使患者达到可接受状态。具体标准为：数字评分法（NRS）≤3分，行为疼痛量表（BPS）≤5分，重症疼痛观察工具（CPOT）≤5分。

镇静深度控制目标维持适度镇静，确保患者处于目标镇静深度范围内。推荐使用Richmond镇静-躁动评分（RASS），机械通气患者初始目标多为RASS-2至0分（冷静合作），非机械通气但需制动患者目标为RASS0至+1分（清醒但安静）。

谵妄预防控制目标积极预防谵妄发生，对于所有机械通气超过24小时或镇静时间≥48小时的患者，每日至少2次使用重症监护室谵妄评估法（CAM-ICU）或重症谵妄筛查量表（ICDSC），目标为ICDSC<4分。进阶目标：器官功能保护策略

呼吸功能保护：协调人机同步机械通气患者通过镇痛镇静协调人机同步，使呼吸频率与呼吸机送气频率差异<20%，降低气道峰压至<30cmH₂O，减少肺损伤风险。

循环功能保护：维持血流动力学稳定对于循环不稳定患者，避免镇静药物引发的血管扩张或心肌抑制，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，保障器官灌注。

神经功能保护：平衡脑代谢与病情观察神经重症患者控制躁动以降低脑代谢，维持脑氧饱和度≥55%；避免深镇静（RASS≤-3分）持续超过24小时，防止掩盖病情变化。个体化目标调整：特殊人群考量

老年患者（≥65岁）：浅镇静优先老年患者目标镇静深度应更浅，推荐RASS-1至+1分，以避免药物蓄积及谵妄风险。80岁以上患者尤其需警惕药物代谢减慢导致的过度镇静。

脓毒症患者：动态剂量调整脓毒症患者因全身炎症反应加速药物代谢，需密切监测镇静效果并动态调整剂量，确保目标RASS范围内的同时避免剂量不足或过量。

肝肾功能不全者：选择低代谢负担药物优先选择肝肾代谢少的药物，如瑞芬太尼（经血浆酯酶代谢）。肌酐清除率（CrCl）<30ml/min时，非去极化肌松药剂量应减半，减少药物蓄积风险。

神经重症患者：平衡脑保护与病情观察脑损伤患者需结合颅内压（ICP）调整镇静深度，ICP升高时可短期加深至RASS-3分，但持续时间不应超过24小时，避免掩盖病情变化。药物选择与护理要点05阿片类药物的安全使用与监测

01常用阿片类药物选择与剂量规范芬太尼：负荷剂量2-5μg/kg，维持剂量0.05-0.3μg/kg/min，起效快（1-3分钟），脂溶性高，适合短时间镇痛。舒芬太尼：负荷剂量0.1-0.3μg/kg，维持剂量0.005-0.02μg/kg/min，镇痛强度为芬太尼的5-10倍，对循环影响小，适用于心血管手术患者。瑞芬太尼：无需负荷剂量，维持剂量0.05-0.2μg/kg/min，经血浆酯酶代谢，停药后5-10分钟作用消失，适合需快速唤醒或肝肾功不全者。

02不良反应的预防与处理呼吸抑制：用药期间持续监测呼吸频率、潮气量及血氧饱和度，备好纳洛酮等拮抗剂。循环影响：舒芬太尼对循环影响较小，芬太尼可能引起心动过缓，需密切监测心率血压。停药后反跳痛：瑞芬太尼停药后易出现，建议序贯其他长效阿片类药物如氢吗啡酮。

03特殊人群的剂量调整原则老年患者（≥80岁）：阿片类药物剂量需降低25%-50%，避免药物蓄积。肝肾功能不全者：优先选择瑞芬太尼等经血浆酯酶代谢的药物，肌酐清除率（CrCl）<30ml/min时，非去极化肌松药剂量减半。脓毒症患者：因全身炎症反应导致药物代谢加速，需动态监测并调整剂量。

04用药期间的监测要点疼痛评估：使用NRS、BPS或CPOT量表，每2-4小时评估一次，维持NRS≤3分，BPS≤5分，CPOT≤3分。镇静深度：联合镇静药物时，通过RASS评分监测镇静深度，避免过度镇静。不良反应监测：密切观察有无恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒等，及时对症处理。非阿片类镇痛药物的联合应用单击此处添加正文

对乙酰氨基酚：基础镇痛的首选通过抑制中枢COX-2发挥作用，无呼吸抑制风险，推荐剂量10-15mg/kg，每6小时一次，每日最大剂量不超过4g，适用于肝酶正常患者的轻中度疼痛或作为阿片类药物的辅助用药。非甾体抗炎药（NSAIDs）：阿片类药物的有效补充如酮咯酸30mg每6小时一次，或帕瑞昔布40mg每12小时一次，可减少阿片类药物用量。需警惕胃肠道出血风险（GIB风险评分≥2分时避免使用）及肾功能损伤（肌酐清除率<50ml/min禁用），连续使用一般不超过5天。加巴喷丁/普瑞巴林：神经病理性疼痛的针对性选择加巴喷丁300-600mg每日三次，或普瑞巴林75-150mg每日两次，适用于带状疱疹后神经痛等神经病理性疼痛。注意监测头晕、嗜睡等中枢抑制副作用，尤其与其他镇静药物联用时。多模式镇痛（MMA）的协同策略提倡“阿片类+非阿片类”联合用药方案，如对乙酰氨基酚联合NSAIDs用于轻中度疼痛，或与加巴喷丁类联用处理神经病理性疼痛，以减少单一药物用量及不良反应，实现镇痛效果最大化。镇静药物的不良反应预防与处理

苯二氮䓬类药物的不良反应及对策苯二氮䓬类药物如咪达唑仑长期使用（>48小时）易蓄积导致谵妄，劳拉西泮在肾功能不全时可能引发高乳酸血症。预防措施包括避免作为常规镇静首选，仅用于酒精戒断或癫痫持续状态，使用时密切监测患者意识状态及乳酸水平。

丙泊酚相关不良反应的预防与处理丙泊酚需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS），表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心律失常，连续使用>48小时且剂量>4mg/kg/h时风险显著升高。应监测血甘油三酯（>4mmol/L时减量或换药），避免长时间高剂量使用，出现PRIS立即停药并对症支持治疗。

右美托咪定的不良反应及应对措施右美托咪定初始剂量可能引起短暂高血压（发生率约15%），老年患者需注意剂量调整（维持剂量减半至0.1-0.3μg/kg/h）。预防方法为缓慢输注负荷剂量，用药期间监测血压、心率，出现高血压时可减慢输注速度，必要时给予降压药物。

联合用药的风险规避与处理避免苯二氮䓬类与阿片类联用，因其协同呼吸抑制风险增加3倍。多模式镇痛镇静时，优先选择“阿片类+非阿片类”联合“右美托咪定/丙泊酚”方案，用药期间密切监测呼吸频率、氧饱和度及意识状态，备好呼吸支持设备。多模式镇痛镇静方案的协同护理单击此处添加正文

多模式镇痛策略：阿片类与非阿片类药物联合应用优先采用“阿片类+非阿片类”多模式镇痛，以减少单一药物用量。例如，中重度疼痛患者可予芬太尼0.1μg/kg/min维持镇痛，联合对乙酰氨基酚10-15mg/kgq6h（每日≤4g）或加巴喷丁300-600mgtid（针对神经病理性疼痛）。镇静药物协同选择：非苯二氮䓬类药物为首选推荐“右美托咪定/丙泊酚”作为镇静首选，避免常规使用苯二氮䓬类。机械通气患者可联合芬太尼与右美托咪定（0.3μg/kg/h）；循环不稳定者换用舒芬太尼（0.01μg/kg/min）联合丙泊酚（2mg/kg/h），根据RASS动态调整剂量。药物联用禁忌与注意事项避免苯二氮䓬类与阿片类联用，其协同呼吸抑制风险增加3倍。长期（>72小时）镇静者需逐步转换药物，如每2小时减少丙泊酚1mg/kg/h，同时增加右美托咪定0.1μg/kg/h，防止戒断反应。非药物干预与药物治疗的协同实施在药物治疗基础上，同步实施非药物干预：优化环境（控制噪音、光照，维持温湿度22-24℃、50%-60%）、早期活动（每日评估活动能力，如使用ICU活动度量表IMS）、心理支持（家属视频陪伴、解释治疗流程），以减少药物用量并提升患者舒适度。实施流程与质量控制06镇痛优先的滴定操作规范初始镇痛药物滴定原则遵循“镇痛优先于镇静”原则，先滴定阿片类药物至疼痛控制目标（NRS≤3分或BPS≤5分），再启动镇静药物滴定。阿片类药物负荷剂量与维持方案中重度疼痛（NRS≥4分）患者，芬太尼推荐2-5μg/kg负荷剂量静脉推注（5分钟内完成），10分钟后评估效果；维持剂量0.05-0.3μg/kg/min，根据疼痛评分动态调整。镇静药物启动时机与剂量调整待疼痛控制后，若RASS＞目标值（如机械通气患者目标RASS-2至0分），启动镇静药物滴定。右美托咪定负荷剂量1μg/kg（10分钟泵入），维持0.2-0.7μg/kg/h；丙泊酚推荐1-4mg/kg/h，避免剂量＞4mg/kg/h超过48小时。联合用药与监测要求推荐“阿片类+非阿片类”多模式镇痛，避免苯二氮䓬类与阿片类联用（协同呼吸抑制风险增加3倍）。药物滴定期间每30分钟评估疼痛（NRS/BPS/CPOT）和镇静深度（RASS），直至达到目标值。每日唤醒试验的实施与监护每日唤醒试验的定义与核心目的

每日唤醒试验（SAT）是指每日暂停镇静药物（保留镇痛药物），直至患者RASS≥-1分或清醒，以评估真实镇静需求并减少药物累积。研究显示，SAT可缩短机械通气时间2.3天，降低谵妄发生率18%。实施前的评估与禁忌证筛查

实施前需排除脑疝、顽固性高血压、严重心律失常等禁忌证。对机械通气患者，需确保呼吸功能稳定，人机同步良好，血流动力学指标在目标范围内（如MAP≥65mmHg）。标准化实施流程与时间控制

每日固定时间（如上午8:00）暂停所有镇静药物，保留镇痛药物维持疼痛控制（NRS≤3分）。密切观察患者意识恢复情况，直至RASS≥-1分或清醒，记录唤醒时间（通常需30分钟至2小时）。唤醒过程中的多维度监护要点

持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、呼吸频率与节律、呼吸机参数（气道压、潮气量）；观察患者躁动程度（RASS评分）、疼痛表现（BPS/CPOT）及谵妄征象（CAM-ICU评估），出现异常立即处理。唤醒后的镇静方案调整策略

根据唤醒期评估结果，重新制定当日镇静目标（如RASS-2至0分），以最低有效剂量重启镇静药物。对清醒后配合良好的患者，可适当降低镇静深度，促进早期活动与康复。药物转换的安全护理流程

转换前评估与准备全面评估患者生命体征、肝肾功能（如CrCl）、镇静深度（RASS）及疼痛评分（NRS/BPS/CPOT），确认无严重血流动力学不稳定或气道高风险等禁忌证。

药物转换方案制定根据药物特性制定阶梯式转换方案，如丙泊酚转换为右美托咪定：每2小时减少丙泊酚1mg/kg/h，同时增加右美托咪定0.1μg/kg/h，避免反跳性躁动或镇静过深。

转换中监测与调整持续监测RASS、生命体征（MAP≥65mmHg）及不良反应（如右美托咪定相关高血压），每30分钟记录1次，根据评估结果动态调整剂量，确保平稳过渡。

转换后效果评价转换完成后2小时内再次评估镇静深度（目标RASS范围内）、疼痛控制情况及器官功能，确认无药物蓄积（如苯二氮䓬类）或反跳痛（如瑞芬太尼序贯），必要时启动多模式镇痛。非药物干预措施的整合应用

环境优化：营造舒适治疗空间控制ICU环境噪音＜45分贝，夜间灯光调暗模拟昼夜节律；维持温度22-24℃、湿度50%-60%，减少患者因环境不适引发的躁动与焦虑。

早期活动：促进功能恢复与舒适每日评估患者活动能力，采用ICU活动度量表（IMS）指导早期床上被动/主动活动，预防肌肉萎缩与深静脉血栓，改善患者身心状态。

心理支持与沟通：缓解ICU综合征