职工医保个人账户跨省共济实施指南

职工医保个人账户跨省共济实施指南

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日政策背景与意义政策核心内容概述适用对象与范围共济关系建立与解除医保钱包功能解析共济资金使用范围共济额度设定与管理目录跨省共济操作流程资金清算与财务对接信息系统支持监管与风险防控地方实施职责分工宣传推广与公众教育未来优化方向目录政策背景与意义01国家医保改革政策演进历程个人封闭期（1998-2020年）职工医保个人账户以个人积累为核心定位，资金仅限参保人本人在参保地使用，主要用于支付门诊费用和药店购药，作为统筹基金的重要补充。随着人口流动加快，该制度逐渐暴露出适应性不足的问题。030201省内家庭共济期（2021-2025年）部分地区通过试点将个人账户使用范围拓展至配偶、父母和子女等近亲属，实现省域范围内的家庭共济，缓解了部分家庭内部的医疗支出压力，但仍受限于省域边界。全国家庭共济期（2026年起）《通知》将个人账户共济范围由省内拓展至全国，覆盖多类近亲属，并将使用范围延伸至居民医保和长期护理保险个人缴费，形成以个人积累为基础、以家庭互助为核心、以统筹共济为支撑的制度结构。跨省共济的必要性与社会效益破解人财分离困境跨省流动人口家庭的医保个人账户资金沉淀在参保地，难以为老家近亲属提供医疗保障，造成资金闲置与家庭医疗需求并存的结构性矛盾，跨省共济实现资金随家庭需求合理流动。提升医保基金使用效率长期沉淀的个人账户资金通过跨省共济被激活，转化为“家庭健康金”，有效提高医保基金的整体使用效率，减少资源浪费。促进多层次医疗保障衔接共济资金可用于支付近亲属参加居民医保、长期护理保险的个人缴费，促进不同医保制度间的协同，增强制度公平性和可持续性。改善异地就医体验在跨省就医场景下，共济资金与异地就医直接结算无缝对接，被共济人无需等待资金转账即可直接使用共济额度结算，极大提升就医便利性和安全感。前期试点成果与数据支撑省内共济成效显著职工基本医疗保险个人账户省内共济5年来累计共济超7.8亿人次，金额超1000亿元，为跨省共济政策的制定提供了实践基础和数据支撑。9省市开展“医保钱包”试点，依托全国统一的医保信息平台实现虚拟额度管理，以无感操作验证了跨省共济的技术可行性和流程稳定性。试点期间发现大量跨省流动人口家庭存在迫切共济需求，政策全面实施后预计每年将有超千万家庭直接受益，充分证明政策的社会价值。医保钱包试点验证家庭共济需求旺盛政策核心内容概述02《通知》的发布主体与法律依据国家医保局与财政部联合发布由国家医疗保障局会同财政部联合印发《关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》，体现政策制定的权威性和跨部门协作性。基于国务院指导意见政策依据为《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），确保政策与顶层设计的一致性。民法典近亲属定义共济对象范围参照《中华人民共和国民法典》对近亲属的法律界定，涵盖配偶、父母、子女、兄弟姐妹等八类亲属关系，保障政策法律严谨性。医保基金监管要求强调个人医保钱包实行虚拟额度管理，禁止实际拨付医保基金至个人账户，符合《社会保险基金财务制度》等规范性文件要求。跨省共济的核心定义与目标家庭互助功能强化允许职工医保个人账户资金跨省用于近亲属医疗费用支付，突破原省内共济的地域限制，实现"家庭健康金"的全国流动。资金使用效率提升通过激活"沉睡"的个人账户资金，解决部分地区个人账户结余过多与家庭医疗负担并存的结构性矛盾，提高医保基金使用效能。多层次保障衔接共济资金不仅覆盖就医购药自付费用，还可用于支付居民医保和长期护理保险的个人缴费，打通基本医保与补充保险的支付通道。清算体系创新建立全国统一清分、省市分级清算的跨省共济资金流转机制，依托现有异地就医结算平台实现高效安全的资金划转。与传统省内共济的差异对比1234覆盖范围扩展省内共济仅限同一统筹区内使用，跨省共济打破地理限制，实现全国31个省（区、市）的互联互通，惠及流动人口家庭。原政策仅限配偶、父母、子女三类直系亲属，新政策依据民法典将共济对象扩展至八类近亲属，适应多样化家庭结构需求。亲属关系扩容技术支撑升级通过国家医保服务平台和医保电子凭证实现跨省共济关系线上管理，较传统线下办理模式显著提升服务便捷性和可及性。风险管控加强建立共济额度动态监控机制和自动解除规则，较省内共济增加医保关系变动触发解除等智能风控措施，确保资金安全。适用对象与范围03共济人（职工医保参保人）资格条件账户合规性共济人需确保个人账户资金用途符合医保基金监管规定，不得用于非医疗消费或套现等违规行为。跨省共济权限共济人需通过国家医保服务平台或地方医保APP完成实名认证，并开通医保钱包功能，确保具备跨省资金划转权限。参保状态要求共济人需为当前正常缴纳职工基本医疗保险的在职或退休人员，且个人账户余额充足，无医保欠费或冻结记录。包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，覆盖民法典定义的近亲属范围。一名职工医保参保人可同时为多名近亲属建立共济关系，但需分别设置共济额度与使用权限。通过户口簿、结婚证、出生证明等电子或纸质材料验证亲属关系，部分地区支持承诺制简化流程。亲属关系扩展关系证明方式多人共济支持被共济人需与职工医保参保人存在法定近亲属关系，且双方需通过医保系统完成共济关系绑定，实现资金定向使用。被共济人（近亲属）范围界定基本医保参保状态的关联要求被共济人需为职工医保或城乡居民基本医保的参保人员，且参保状态正常（如无断缴、停保等情况）。城乡居民医保参保人需注意当地政策差异，部分地区可能对共济资金使用范围（如仅限就医购药）有额外限制。被共济人参保类型共济双方参保地无需一致，但需确保双方医保信息已接入全国统一医保信息平台，支持跨省数据交互。被共济人在异地就医时，需提前备案或开通异地就医直接结算功能，方可直接使用共济资金支付费用。跨省参保一致性共济关系可随时通过线上渠道解除，若任一方医保状态变更（如停保、转移统筹区），共济关系自动终止。共济额度由职工医保参保人设定，实行虚拟额度管理，资金仍留存于共济人账户，按实际消费逐笔扣减。共济关系动态管理共济关系建立与解除04自愿建立/解除的流程与权限线上操作渠道共济双方需通过国家医保服务平台App或指定线上渠道登录医保钱包功能，提交共济关系建立或解除申请，系统实时审核后生效。01双方确认机制共济关系需经被共济人确认方可生效，解除时可由任一方发起，无需另一方同意，确保操作自主性。权限分级管理共济人可设定单次或长期共济额度，被共济人仅能在额度内使用资金，无权修改共济规则或提取现金。操作记录可追溯所有建立、解除及额度调整记录均留存于医保信息平台，供双方查询及监管部门核查。020304若共济人或被共济人医保断缴、退保或死亡，系统自动终止共济关系并冻结未使用额度。参保状态终止任一方的医保关系跨省转移时，原共济关系立即解除，需在新参保地重新建立。跨统筹区转移自动解除后，被共济人未使用的共济额度即时返还至共济人账户，避免资金滞留。清算未用额度医保关系变动时的自动解除机制感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！一人多绑定的操作规则共济人绑定上限一名职工可同时为多名近亲属（如配偶、父母、子女等）设立共济关系，但需分别设定额度且总额不超过个人账户余额。冲突处理规则若多笔共济额度同时可用，系统优先使用血缘关系更近（如子女优先于兄弟姐妹）或额度更高的共济来源。被共济人接受多源一名被共济人可接受多位职工（如父母、配偶）的共济，使用时按预设优先级或默认顺序结算。额度动态调整共济人可随时调整对不同被共济人的分配额度，实时生效，但需确保总额度不超账户可用资金。医保钱包功能解析05医保钱包的定义与虚拟额度管理账户功能与归属医保钱包是职工医保个人账户的电子化载体，归参保人所有，用于存储个人医保资金，支持跨省就医购药结算。根据参保地政策及个人缴费情况，系统自动计算并更新可用额度，涵盖历年结余资金与当期划拨金额。消费时默认优先扣除当期额度，结余部分可累积；跨省共济时需遵循转入地医保目录及支付比例限制。虚拟额度动态调整资金使用优先级规则开通医保钱包的操作步骤（国家医保APP）账户登录验证下载国家医保服务平台APP并完成实名认证，通过人脸识别或社保卡密码登录个人账户，确保操作主体合规性。功能激活流程首页点击"医保钱包"模块→阅读服务协议→确认参保地及手机号→完成电子签名授权→生成虚拟钱包账户。共济关系绑定进入"医保钱包转账申请"界面→填写被共济人身份证号、姓名、参保地→通过短信验证码二次核验→提交备案至全国医保系统。资金使用验证被共济人需同步开通医保钱包功能，在定点机构支付时选择"共济账户"结算，系统自动校验关系有效性并完成扣款。资金流转的安全性与监管要求所有共济交易数据采用国密算法加密，通过医保专网传输，交易记录同步至省级医保监管平台备查。双向加密传输跨省共济资金按月清算，由国家医保局统一清分数据，省市两级医保经办机构按权责完成资金划转，确保账实相符。分级清算制度系统对异常交易（如高频转账、大额消费）自动触发风控审核，冻结可疑账户并推送至参保地医保局人工复核。风险预警机制共济资金使用范围06定点医疗机构个人负担费用支付门诊及住院费用共济资金可用于支付近亲属在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用中需个人现金承担的部分，包括挂号费、检查费、治疗费等合规项目。涵盖高血压、糖尿病等慢性病长期治疗费用，以及恶性肿瘤放化疗等重大疾病治疗中的个人自付部分，减轻家庭医疗负担。支持跨省异地就医备案后的直接结算，解决参保人因工作或居住地变动导致的医疗费用垫付问题，提升便利性。特殊病种治疗异地就医结算定点药店合规药品/耗材费用覆盖共济资金可支付近亲属在定点零售药店购买医保目录内处方药的个人自付费用，如抗生素、胰岛素等需医生开具处方的药品。处方药品购买覆盖血糖仪、血压计等家用医疗器械，以及医用口罩、消毒棉片等耗材的合规购买支出，需符合医保目录规定。仅限支付具有治疗功能的OTC药品（如感冒药、肠胃药），保健品、滋补品等非治疗类产品不在覆盖范围内。医疗器械费用支持医保目录内中药饮片、膏方等传统中医药产品的费用支付，促进中医药在家庭健康管理中的应用。中药饮片及制剂01020403非处方药（OTC）限制居民医保及长护险个人缴费支持城乡居民医保参保缴费家庭健康保障延伸共济资金可为近亲属代缴城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，确保低收入家庭成员持续享受医保待遇。长期护理保险缴费支持支付近亲属参加长期护理保险的个人缴费，缓解失能、半失能老人的照护经济压力。通过共济缴费功能，实现职工医保账户资金对家庭多层次医疗保障的补充，强化家庭互助共济能力。共济额度设定与管理07额度分配规则与上限说明虚拟额度管理依托全国统一医保信息平台设立个人医保钱包，共济人通过钱包为被共济人设定虚拟额度，资金不实际拨付，需严格遵循医保基金账户管理规定。多对象共济支持允许一个共济人向多名近亲属分配额度，但总额度不得超过共济人个人账户可用余额，实现家庭内灵活调配。动态调整机制共济额度由共济人自主设定，但需符合医保基金使用规范，单日转账限额不超过2000元且每日最多3笔，确保资金合理流动。通过医保信息平台实时更新额度使用情况，当被共济人发生就医购药等消费时，系统自动扣减对应额度并同步冻结状态。实时动态监控若消费金额超过剩余共济额度，系统将拒绝交易并提示补充额度，确保资金使用不超限。超额使用阻断01020304共济额度生效后，共济人对应金额的个人账户资金将被冻结，无法重复使用；被共济人仅能在额度范围内支付合规费用。双向冻结功能冻结资金纳入全国统一清算体系，按月通过跨省异地就医清算通道处理，保障资金流转安全高效。跨省清算保障共济期间资金冻结机制关系解除后的额度返还流程自动返还机制共济关系解除时，未被使用的共济额度将自动释放并返还至共济人原个人账户，无需人工申请。状态实时同步返还操作通过医保信息平台即时完成，共济人可通过"医保钱包"功能查询返还金额及账户余额变动情况。异常情况处理如遇系统延迟返还，共济人可凭关系解除记录向参保地医保经办机构申请人工核查，确保资金权益不受损。跨省共济操作流程08开通医保钱包进入医保钱包界面后点击“转账申请”，准确填写被共济人的姓名、身份证号、亲属关系及转账金额（单笔≤2000元），选择“职工医保个人账户”作为资金来源。填写转账信息完成身份验证通过人脸识别或支付密码进行安全验证，提交转账申请后系统生成电子凭证，资金实时划转至被共济人医保钱包。共济人需登录国家医保服务平台APP，在首页点击“医保钱包”功能，确认使用地和手机号信息后完成开通，确保账户状态正常。共济人发起转账的步骤详解被共济人需提前在国家医保服务平台APP开通医保钱包功能，完成实名认证和银行卡绑定（如需提现），确保账户可正常接收资金。转账成功后，被共济人可在“医保钱包”余额明细中查看入账记录，包括转账金额、时间及共济人信息。共济资金可用于定点医疗机构支付个人自付费用、定点药店购药，或按参保地政策缴纳居民医保费，使用时需出示医保电子凭证。被共济人可自主决定资金使用顺序（如优先使用共济资金），但不可二次转账给第三方，资金余额跨年度不清零。被共济人接收与使用资金指引开通接收功能查询到账情况使用场景说明资金管理权限若转账失败，首先确认双方医保钱包均处于正常开通状态，且共济人当日转账未超3笔限额，被共济人账户未被冻结。账户状态检查异常情况处理（如转账失败）信息匹配验证系统故障处理核对被共济人身份证号、姓名是否与医保系统登记一致，亲属关系证明需符合政策规定的近亲属范围（配偶、父母、子女等）。如遇网络超时或平台异常，保留转账申请截图，通过APP“在线客服”提交工单，或拨打参保地医保服务热线申请人工核查。资金清算与财务对接09按月全额清算的流程设计国家统一清分由国家医保信息平台按月汇总全国跨省共济交易数据，统一完成费用清分，确保数据准确性和时效性，避免跨省资金流转的碎片化管理。省级医保部门接收国家清分结果后，组织辖区内市县医保经办机构完成资金拨付，形成“国家-省-市”三级联动清算体系，保障资金逐级精准到账。依托医保信息平台实现清算申请、审核、拨付全流程线上化，减少人工干预，提升效率，同时通过区块链技术确保交易数据不可篡改。省市分级清算全流程电子化同步结算模式跨省共济资金清算与异地就医结算同步开展，共用同一套结算通道和规则，避免重复建设，降低系统对接复杂度。预付金池制度各省按比例预存资金至国家医保预付金池，用于垫付跨省共济产生的临时资金缺口，确保清算时效性，缓解地方财政压力。争议处理机制建立跨省争议协查平台，对异常交易或金额差异实行“发起方-接收方-国家医保局”三级复核，确保争议快速响应与闭环处理。动态对账机制每月清算后生成对账报告，省市医保部门通过电子对账系统核验收支明细，确保账实相符，及时发现并纠正资金偏差。跨省异地就医清算的协同机制预付金动态调整的保障措施01.资金规模弹性管理根据历史共济数据、异地就医流量等参数，动态测算各省预付金需求，按季度调整预付金池规模，避免资金沉淀或不足。02.风险预警阈值设置预付金使用率预警线（如80%），触发阈值时自动启动应急增补流程，确保清算链条不断裂。03.绩效评估挂钩将预付金使用效率纳入医保经办考核指标，激励地方优化资金调度，提升清算效率与资金使用效益。信息系统支持10全国统一医保信息平台的角色资金清算中枢通过平台自动完成跨省共济资金的跨区域清算，与国家财政系统对接，确保资金划转的准确性和时效性。标准化接口服务提供统一的API接口规范，支持各省医保系统按标准接入，避免因技术差异导致共济业务中断或数据错误。实时数据交互枢纽作为全国医保数据交换的核心平台，实现参保人账户信息、共济关系、资金流向等数据的跨省实时传输与核验，确保共济操作即时生效。数据格式统一化交易链路可追溯要求各省医保系统采用统一的编码规则（如医保电子凭证ID、药品目录编码），确保跨省共济时医疗费用、药品名称等关键信息无歧义解析。建立全链路日志记录机制，涵盖共济关系建立、额度分配、资金使用等环节，支持事后审计和异常交易排查。地方系统对接的技术标准多级权限管控根据医保经办机构、医疗机构、药店等不同角色，分级开放数据访问权限，防止越权操作。容灾备份能力地方系统需满足国家医保平台提出的异地容灾要求，确保在极端情况下仍能维持共济服务连续性。数据安全与隐私保护措施动态脱敏技术在业务查询界面自动隐藏部分关键字段（如身份证号中间位数），降低内部人员滥用风险。最小化数据采集原则仅收集必要的共济业务数据（如亲属关系证明、医保卡号），禁止过度获取用户隐私信息。端到端加密传输采用国密算法对参保人身份信息、共济记录等敏感数据进行加密传输，防止中间人攻击或数据泄露。监管与风险防控11医保基金滥用防范机制全国一体化智能监控系统依托医保信息平台建立实时交易预警机制，通过大数据分析识别异常消费模式（如短时间内高频次、高金额购药），自动触发人工复核流程。区块链技术应用构建药品流通全链条追溯体系，确保共济资金支付与药品实际配送信息匹配，防止虚构交易或套刷行为。跨区域执法协作建立省际联合稽查机制，统一违规行为认定标准，对"药店变超市"等违规场景实施跨省联合惩戒。亲属关系真实性验证采用公安部门户籍数据与医保系统交叉核验，要求共济双方提供结婚证、出生证明等法定关系证明材料存档备查。医疗需求合理性判断对慢性病用药等高频共济场景建立药品适应症库，系统自动比对被共济人病史与所购药品的匹配度。资金流向透明度管理共济额度使用明细需同步推送至共济双方手机终端，支持历史记录随时调阅，杜绝资金挪用风险。通过制度化审查保障共济资金专款专用，重点核查以下核心环节：共济行为合规性审查要点分级惩戒体系初次违规：冻结共济账户3个月并追回违规资金，强制参加医保法规培训并通过考核后恢复权限。多次违规：纳入医保信用黑名单2年，期间降低门诊报销比例10%，同步通报工作单位及社区居委会。团伙作案：移送公安机关立案侦查，依法追究诈骗医保基金刑事责任，并处违规金额5倍罚款。典型案例公示制度定期发布跨省共济违规案例白皮书，详细披露"虚假亲属关系""药品回购套现"等作案手法。在定点医药机构显著位置设置警示栏，滚动播放违规行为后果的普法宣传视频。违规操作的处罚措施地方实施职责分工12负责依据国家政策制定本省实施细则，明确资金清算流程、共济关系管理规则及风险防控机制，确保跨省共济业务规范运行。政策框架制定与监督牵头搭建省级医保信息平台，实现与国家级平台的互联互通，保障共济资金流转、结算数据的实时同步与安全。信息系统对接与维护统筹调剂金规模设定及使用评估，根据各市县基金收支情况动态调整分配比例，确保资金使用效率与可持续性。预算管理与动态调控省级医保/财政部门的统筹责任细化本地操作指南，简化共济关系绑定、解除及资金使用申请流程，设立专项服务窗口或线上通道。定期汇总共济资金使用情况、群众诉求，形成分析报告并反馈至省级部门，为政策优化提供依据。市县医保部门需严格落地省级政策，强化属地管理责任，同时通过精准宣传提升政策知晓率，确保跨省共济惠及目标群体。业务落地与流程优化针对参保职工开展政策解读会、社区宣讲，制作通俗化宣传材料；对经办人员组织专项培训，提升业务处理能力。宣传与培训双轨推进数据监测与反馈机制市县层级的执行与宣传要求定点医药机构的配合义务系统对接与结算服务完成医保结算系统升级改造，支持跨省共济账户标识识别与费用分割计算，确保共济资金支付环节无缝衔接。设立专用结算通道或窗口，配备专人指导参保人使用共济账户，及时处理结算异常问题。合规使用与监督严格审核共济资金使用范围，禁止将非合规项目（如保健品、非医疗用品）纳入共济支付，定期接受医保部门稽查。配合医保部门开展共济政策宣传，在机构内张贴操作指引，协助收集参保人使用反馈。宣传推广与公众教育13政策解读材料的标准化制作统一政策口径制作全国统一的政策解读模板，确保各级医保部门宣传内容一致，避免因地域差异导致公众理解偏差，重点解释共济对象、额度设定、使用范围等核心条款。01图文结合形式采用信息图、短视频等可视化方式，直观展示跨省共济的操作流程（如绑定亲属、设置额度），并标注关键步骤和注意事项，提升群众接受度。多语言版本适配针对少数民族聚居地区或方言区域，提供双语或多语言版本的解读材料，确保政策覆盖无死角。案例情景模拟设计典型应用场景（如异地子女为父母支付药费），通过具体案例说明政策如何解决实际问题，增强代入感。020304线上线下宣传渠道规划政务平台全覆盖依托国家医保服务平台、地方医保APP及微信公众号发布政策专题，设置弹窗提醒和置顶公告，确保参保人及时获取信息。基层医疗机构联动在定点医院、社区卫生服务中心张贴宣传海报，发放操作手册，并培训医护人员协助