药理学入门：多烯类抗真菌药课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：多烯类抗真菌药课件01前言前言作为在临床一线工作了十余年的护士，我常被年轻同事问起：“真菌感染的患者越来越多，抗真菌药种类又杂，该从哪类入手学起？”每当这时，我总会指着治疗单上的“注射用两性霉素B”说：“先把多烯类抗真菌药吃透，这是抗深部真菌的‘老大哥’，也是理解其他抗真菌药的基础。”近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用，器官移植、肿瘤化疗患者增多，深部真菌感染的发病率逐年攀升。多烯类抗真菌药（如两性霉素B及其脂质体）因作用机制明确、抗菌谱广（覆盖念珠菌、隐球菌、曲霉等几乎所有致病真菌），仍是严重深部真菌感染的首选或挽救治疗药物。但这类药的“双刃剑”特性也让临床护士倍加谨慎——其肾毒性、输液反应等副作用可能让患者“治了真菌，伤了身体”。前言今天，我想通过一个真实病例，带大家从护理视角切入，系统梳理多烯类抗真菌药的临床应用要点。毕竟，药物疗效的发挥，离不开医护患三方的密切配合；而护理工作，正是这根“配合链”中最贴近患者的一环。02病例介绍病例介绍去年冬天，我在呼吸科值夜班时，收治了一位68岁的患者老王。他因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”住院2周，期间用了三代头孢联合莫西沙星抗感染，同时静脉输注甲泼尼龙控制气道炎症。3天前，老王开始高热（体温39.5℃），痰培养提示“白色念珠菌（+++）”，胸部CT显示双肺散在斑片状高密度影，真菌D-二聚体（G试验）阳性。医生综合评估后，决定予“注射用两性霉素B”抗真菌治疗，初始剂量2mg/d，逐渐递增至30mg/d。第一次给老王输注两性霉素B时，我特意提前30分钟到病房。他半靠在床头，呼吸仍显急促，见我推着治疗车进来，勉强挤出个笑容：“护士，这药能把我肺里的真菌杀掉不？听说副作用大，我有点害怕。”那一刻，我突然意识到：我们不仅要关注药物的药理作用，更要关注患者对药物的“心理耐受”——恐惧本身，就可能加重输液反应。03护理评估护理评估针对使用多烯类抗真菌药的患者，护理评估需贯穿用药前、中、后全程，重点围绕“药物特性-患者状态-潜在风险”三方面展开。用药前评估：基础状况：老王有2型糖尿病史（空腹血糖7.8mmol/L）、高血压（长期口服氨氯地平，血压控制130/80mmHg），肾功能基线值：血肌酐89μmol/L（正常30-110μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68ml/min/1.73m²（轻度下降）。这些指标提示：患者本身存在肾损伤风险因素（年龄、糖尿病、基线eGFR下降），需重点监测肾功能。用药史：近2周使用过激素（甲泼尼龙）、广谱抗生素，符合“二重感染”高危人群特征；无两性霉素B使用史，首次用药易发生输液反应。护理评估心理状态：老王反复询问“会不会肾衰”“发烧能不能控制”，焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），需加强心理疏导。用药中评估：输液反应监测：两性霉素B输注1小时后，老王出现寒战（体温升至38.9℃）、头痛、恶心，心率从85次/分升至110次/分——这是典型的“输注相关反应”（IRR），与药物刺激巨噬细胞释放TNF-α、IL-6等细胞因子有关。器官功能动态观察：每小时记录尿量（初始30ml/h，2小时后降至20ml/h），尿色澄清但尿常规提示尿蛋白（+）；听诊双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；监测血钾（用药前4.2mmol/L，用药6小时后3.5mmol/L），提示可能出现电解质紊乱。用药后评估：护理评估输注结束2小时，老王寒战缓解，体温37.5℃，但诉“腰背部酸胀”；复查血肌酐102μmol/L（较基线升高14.6%），eGFR59ml/min/1.73m²（下降13%）——符合“急性肾损伤（AKI）1期”诊断标准（血肌酐升高≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%）。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，老王的护理诊断可归纳为以下4项，均紧扣多烯类药物的“治疗-副作用”矛盾：体温过高（与输注反应及真菌感染有关）：依据为体温39.5℃（初始感染）及输注后38.9℃（药物反应），伴寒战、心率增快。舒适度改变（寒战、头痛、腰背部酸胀）：与药物刺激释放炎症因子、肾灌注不足有关。潜在并发症：急性肾损伤（与药物直接肾毒性、血容量不足有关）：依据为基线eGFR下降、用药后尿量减少、血肌酐升高。知识缺乏（缺乏多烯类抗真菌药用药知识及自我监测方法）：表现为反复询问药物副作用、对治疗信心不足。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。针对老王的情况，我们制定了“72小时内控制输注反应、7天内维持血肌酐≤133μmol/L、患者能复述3项自我监测要点”的目标，并采取以下措施：1.输注反应的预防与处理（对应“体温过高”“舒适度改变”）预处理：输注前30分钟予异丙嗪25mg肌注（抗组胺）、对乙酰氨基酚0.5g口服（退热），并提前告知老王：“可能会有点冷，但我们会给您盖暖被，有不舒服马上说。”输注管理：使用避光输液器（两性霉素B见光易分解），初始输注速度20滴/分（10ml/h），观察15分钟无异常后增至30滴/分（15ml/h）；全程心电监护，每15分钟记录体温、心率、血压。护理目标与措施即时处理：当老王出现寒战时，立即暂停输液（非严重反应无需停药），予保暖（加盖毛毯、使用暖水袋），氧流量增至3L/min；寒战缓解后，以原速度1/2恢复输注，并遵医嘱静推地塞米松5mg（抑制炎症因子释放）。肾毒性的预防与监测（对应“潜在并发症：急性肾损伤”）水化治疗：输注前1小时予0.9%氯化钠注射液500ml静滴（扩容，减少药物在肾小管浓缩），输注后再补500ml；记录24小时尿量（目标≥1500ml/d），若尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，立即报告医生。肾功能监测：每日晨测空腹血肌酐、尿素氮，留取晨尿查尿比重（正常1.015-1.025，降低提示肾小管浓缩功能受损）、尿β2微球蛋白（升高提示近端肾小管损伤）。药物调整配合：当血肌酐升至115μmol/L时，与医生沟通后，将两性霉素B剂量暂停递增，并加用碳酸氢钠1gtid口服（碱化尿液，减少药物结晶沉积）。电解质紊乱的纠正（贯穿全程）两性霉素B可损伤肾小管上皮细胞，导致钾、镁离子重吸收减少。我们每日监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）、血镁（目标0.7-1.1mmol/L），当老王血钾降至3.2mmol/L时，予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴（浓度≤0.3%），并指导其多吃香蕉、橙子（含钾丰富）。心理护理与知识教育（对应“知识缺乏”）每天晨间护理时，用通俗语言向老王解释：“您的发烧一部分是真菌在‘捣乱’，一部分是药物在‘战斗’，我们会尽量让‘战斗’温和些。”制作“两性霉素B自我监测卡”，列出需立即报告的症状：“尿量明显减少（半天＜300ml）、尿色变红/变深、手脚麻木（低镁）、心跳发慌（低钾）”，并让他复述关键点，确保掌握。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理多烯类抗真菌药的并发症可分为“输注相关反应”和“器官毒性”两大类，护理的核心是“早识别、早干预”。1.输注相关反应（最常见，发生率＞50%）表现：寒战、高热（可达40℃）、头痛、恶心呕吐，严重者出现血压下降、呼吸困难。护理要点：①预处理是关键！所有患者首次使用前均需预防性用抗组胺药、解热镇痛药；②输注时密切观察，若出现严重反应（如血压＜90/60mmHg），立即停止输液，予肾上腺素0.3mg皮下注射（遵医嘱）；③安慰患者：“这是药物起效的正常反应，我们已经处理过很多例，很快会缓解。”并发症的观察及护理2.肾毒性（最严重，约80%患者出现）表现：早期为尿量减少、尿比重降低，进展为血肌酐升高、代谢性酸中毒（血气分析HCO3⁻＜22mmol/L），严重者少尿（＜400ml/d）、无尿。护理要点：①严格记录出入量，尿量是肾灌注的“晴雨表”；②避免联用其他肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；③若需长期用药（＞2周），建议换用两性霉素B脂质体（L-AmB），其肾毒性显著低于普通制剂（因药物被脂质体包裹，减少与肾小管细胞膜结合）。电解质紊乱（常被忽视）表现：低钾（肌无力、心律失常）、低镁（手足搐搦、癫痫样发作）。护理要点：①补钾需“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），静脉补钾速度≤1.5g/h（避免高钾血症）；②低镁常与低钾并存，单纯补钾效果差时需同时补镁（如25%硫酸镁10ml加入液体静滴）；③指导患者避免空腹输液（空腹易诱发恶心，加重电解质丢失）。07健康教育健康教育多烯类抗真菌药的治疗周期长（常需4-8周），患者出院后仍需自我监测。我们通过“口头讲解+书面手册+微信随访”三位一体模式，确保教育效果：用药指导：“药物需严格按时间输注（每天固定时段），不能自行调快滴速；若漏输，需及时联系医生，不可次日补双倍剂量。”自我监测：“每天早晨测体重（体重骤增＞1kg提示水钠潴留，骤降＞0.5kg提示脱水），观察尿液：正常是淡黄色、透明，若变深茶色或有泡沫，立即就诊。”生活方式：“饮食清淡，避免高盐（减轻肾脏负担），多吃含钾食物（如土豆、菠菜）；注意口腔卫生（用碳酸氢钠溶液漱口，预防鹅口疮）。”复诊计划：“出院后第3天、第7天复查血肌酐、血钾，若出现乏力、心慌、尿量减少，随时来院。”32145健康教育老王出院时，握着我的手说：“刚开始怕得睡不着，现在知道怎么观察了，心里踏实多了。”这让我更坚信：健康教育不是“完成任务”，而是帮患者成为“自己的护士”。08总结总结从老王的病例中，我们看到：多烯类抗真菌药是深部真菌感染的“救命药”，但也像一把“锋利的剑”——用好了能斩除病魔，用不好可能伤了患者。作为护理人员，我们既要掌握药物的药理机制（如作用于真菌细胞膜麦角固醇，破坏膜通透性），更要关注“人”的反应：寒战中的体温、尿量里的肾功、患者眼里的焦虑。这些年，我见证了两性霉素B从“普通制剂”到“脂质体